>>> 2008年第10期
药博士信箱
作者：佚名
我今年84岁，患高血压已十余年，一直遵医嘱服药，控制良好。
我于2007年9月开始出现头昏、头晕，时好时坏，经常发作，多方求医，效果不理想。2008年6月和7月，先后做了颈动脉彩超和脑血流彩超，皆曰“管径正常、内膜光滑、血流充盈，未见异常”。医生认为是脑血管硬化，现服用中成药通塞脉片、麝香保心丸，以及西药尼莫地平。现在我常用降压药科素亚50毫克/日，外加服了尼莫地平后血压降得太低，常使低压在50毫米汞柱以下。但停服尼莫地平后，头昏病又发，我不知如何是好。
请问，治疗脑血管硬化可否应用尼莫地平？用量多大比较适合？此药可否长期服用？此外还有何好药？
上海卢先生
治疗“血管硬化病”，可以考虑应用“尼莫地平”，该药对脑血管扩张有较强选择性，一般用于治疗高血压及脑供血不足引起的头昏头晕等症状，常用剂量为每次1片（20毫克），一日3次，以1个月为一个疗程，也可以长期应用。
来信述及科素亚与尼莫地平合用，使舒张压降低到50毫米汞柱以下，这可能是尼莫地平的协同作用。建议暂停尼莫地平，改用银杏叶制剂，该药为中成药，对脑血管扩张有较强选择性，又用于抗脑动脉粥样硬化。用法：口服一次1粒（或1片）（内含银杏总黄酮19.6毫克），对因脑供血不足引起的头昏头晕等症状，有一定改善作用，但该药无降压作用，不妨一试。
徐济民上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科教授
老年人心动过缓要治吗
我84岁，心脏不好。二十多年前医生诊断为冠心病，服药至今。前年夏天到一家三甲医院做心电图检查，发现有完全性右束支传导阻滞。心超声检查：二尖瓣轻度钙化，伴轻度返流，主动脉瓣钙化，轻度返流。诊断：老年退行性心瓣膜病（否定冠心病）。处方：阿司匹林75毫克，每日1次，消心痛10毫克一片，每日1次，复方丹参滴丸10粒，一日3次。后来去当地二级医院就医，因同时患前列腺增生、肾功能减退，医生又开了特拉唑嗪、六味地黄丸，加原来的丹参滴丸、消心痛，我又自加麝香保心丸。这样服用以后，原来心率44〜48次/分，慢慢增加到55〜59次/分，这样一年多。两三个月前发现右耳有一种随心跳的轻度轰响（过去发烧也这样响过）。我怕是加用了麝香保心丸的结果，便停用了此药，但右耳响声依旧，心率又回到以前44〜48次/分的状态。过去医生曾让我服舒喘灵，有点效果，但停药后心率又减慢了，不知有何药能治好此病。归纳起来，请专家回答几个问题：
1.我的心脏病怎样用药好？
2.如何治好耳鸣？麝香保心丸能继续用吗？
3.心动过缓用什么药能治好？
江苏蔡先生
根据您的来信，我提几点看法，供您参考：
1.随着年龄的增长，正常人的心跳会逐渐减慢：婴儿出生时心跳可达100次/分以上，到成年人心跳就在70〜80次/分，进入老年心率就减到60次/分左右。
2.您可做24小时动态心电图，检查时白天如果做适当的运动，看运动时心率是否能增快及心电图是否有缺血表现。如运动后窦性心率能增快到90次/分以上而且无心肌缺血，那么您的心脏问题不大。
3.一般50〜60次/分的心动过缓不需要用药，如有严重的窦性心动过缓则需安装起搏器。舒喘灵等药物仅改善症状，但对心脏无益处。不知您所指的心率44〜48次/分是晚上还是白天的心率。如果是晚上的心率则是正常的，现在24小时动态心电图监测发现正常人夜间最慢心率可低至36〜40次/分。
4.耳鸣可能是脑动脉硬化导致脑供血不足，可用尼莫地平或西比灵扩张脑动脉，加用阿司匹林等，也可加用他汀类降低血脂、软化血管的药物。保心丸可以继续用。
5.正常人的右束支比较细长，高血压等因素易导致完全性右束支传导阻滞，一般不需对右束支传导阻滞治疗，仅对病因进行治疗。
6.二尖瓣轻度钙化伴轻度返流，主动脉瓣钙化伴轻度返流，系年龄增大、瓣膜退行性改变。
7.如果患有冠心病，支配窦房结或房室结血供的冠状动脉发生阻塞，会导致心率减慢，甚至停跳危及生命。所以有必要做一些冠心病方面的检查，平板运动心电图对84岁高龄老人不合适，可门诊做同位素心肌显像检查或住院做冠状动脉造影检查明确诊断。
刘建平上海交通大学医学院附属仁济医院心内科主任医师、教授
（刘建平教授每一下午在仁济医院东院，二、五上午在同仁医院，周六上午在仁济医院西院有专家门诊）
尿毒症患者如何控制高血压
我爱人已患尿毒症多年，她的血压以前还能控制到基本达标，但自2007年冬天以来一直控制不好。现吃四种降压药（每天络活喜2片，代文2粒，可乐定4片，哌唑嗪4片，分4次服，每6小时一次），但收缩压还会到170毫米汞柱左右。后肾内科医生让她早上加吃半片单硝酸异山梨醇酯（每片20毫克），效果非常好。但单硝酸异山梨醇酯的说明书上说该药每天只能清晨吃一次，我爱人到下午三四点钟，血压就又到150/80毫米汞柱左右，第二天清晨高达170/85毫米汞柱不下。看了2004年6月号《家庭用药》中胡大一主任的《正确使用硝酸酯类药物》一文后方知：“这类缓释制剂的硝酸酯类药物有一个治疗的空白期，每天约为8〜12小时，有利于预防药物耐药性的产生”。
我想请教：
一、我们改为一次服1/4片，一天服2次，总量不超过可以吗？
二、如实在不行的话，清晨服药改为其他时间服药可以吗？
上海吴先生
您在来信中主要询问的是您爱人服用单硝酸异山梨醇酯降血压的一些问题，但是我们一般并不用硝酸酯类口服药降压。有些硝酸酯类口服药服用后确实会出现血压下降，但那一般认为是此类药物的副作用。
关于尿毒症患者降血压的治疗，我想应包括以下几方面：
1.肾脏替代治疗：包括血透、腹透和肾移植，如果透析足够充分（水和毒素清除均充分）或移植肾功能正常，有些高血压便迎刃而解。
2.尿毒症并发症与合并症的治疗：如继发性甲状旁腺功能亢进、高脂血症、糖尿病等，如不能纠正，将可能会影响降压药的疗效。
3.去除某些药物高血压的可能：如怀疑药物性高血压，需要停用这些药物或改用其他品牌。
4.排除其他继发性高血压的可能：如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、甲亢或甲减、嗜铬细胞瘤等。
5.患者自身的饮食起居的调节：避免摄入过多的水和钠盐、清淡饮食、注意劳逸结合、避免超重或肥胖、戒烟、限制饮酒、避免情绪激动、注意保暖等。
6.降压药物的应用：除了您爱人目前使用的这四类降压药，另外还有利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、某些复方制剂等几大类降压药，理论上都可以选用，但需要个体化用药，尤其是ACEI类药物，尿毒症患者应用虽可能有益处，但风险也很大。所以，不论加用何种药物，一定需要了解您爱人病情的医生同意并密切监测下才可用。
当然，即便以上各项你们都已经做到了，还是有可能血压控制不佳，临床上这种情况也很多见。如果的确如此，我觉得您用单硝酸异山梨醇酯也不妨，服药时间可以根据您爱人血压容易升高的时间进行调整，早晚不限。至于硝酸酯类需要空白期，一般是指其治疗心绞痛、心衰等疾病的一个特点，对于本来是其副作用的降压效应是否也有这一说，我本人没有这方面的经验。
以上是一点意见和建议，希望能对您有所帮助。
傅辰生复旦大学附属中山医院肾内科
冠脉支架植入后如何用药
我今年5月13日做的冠状动脉支架介入手术，术后身体状况良好。医生嘱咐要继续服药，从7月起，我每日服用阿司匹林100毫克+辛伐他汀20毫克、氯吡格雷75毫克+麝香保心丸（一日3次，每次2粒）。请问以上服法是否合理？
江苏 张先生
您好，冠状动脉支架手术后，并非一劳永逸，仍需坚持药物治疗，只要通过合理使用抗血小板、调脂等药物，并加用麝香保心丸，可以维持血管通畅，减少冠心病事件的发生，使介入治疗的效果更好。
辛伐他汀有良好的降脂作用，还能预防心力衰竭的发生和减少需接受血管重建术的可能性，但辛伐他汀有可能引起肝脏血清转氨酶轻度升高，需定期检查肝功能。
阿司匹林主要是起抗血小板作用，冠心病患者应用阿司匹林可以减少发生心肌梗死的危险；氯吡格雷也是一种抗血小板药物，但与阿司匹林的作用机制不同。支架植入后，一般情况下，氯吡格雷需要服用一年再停用，而阿司匹林则可长期服用。
麝香保心丸具有保护血管、稳定斑块、协助降压、降脂、促进血管新生等作用，长期服用能够促进新的小血管生成，进而建立能够有效供血的侧支循环，达到恢复缺血心肌血供，改善患者症状和预后的目的。
因此您的用药方案是可取的，但要注意定期检查肝功能。
郑兴第二军医大学附属长海医院心内科教授
（郑兴教授每周三下午1：00有特许门诊，每周四上午8：00有专家门诊）