>>> 2008年第11期
糖尿病治疗，难在何处
作者：魏 芳
刘志民教授，1976年毕业于第二军医大学医疗系。现为中华医学会内分泌学会常务委员、上海市医学会内分泌专科委员会主任委员、上海市医学会糖尿病学会副主任委员、上海市糖尿病康复协会主任委员、上海市糖尿病及内分泌病会诊中心常务副主任、上海市减肥指导中心副组长。
对甲状腺疾病、糖尿病及并发症、减肥治疗均有较深造诣。
刘志民教授很健谈，不时爽朗大笑，采访他完全不用担心会冷场。用“阳光”来形容已从医30年的刘教授似乎并不恰当，但坐在他对面，听他满面笑容滔滔不绝，真的会感觉到阳光满屋。
糖尿病发病率逐年提高
谈到糖尿病的发病以及控制情况，这位“阳光”教授的脸上布满凝重。
近年，随着人民生活水平的提高和经济高速发展，糖尿病的发病水平总体上不断升高。以上海为例，上世纪八十年代糖尿病的患病率是0.86%，九十年代是3%左右，到了2005年，20岁以上人群糖尿病患病率达到了10%，是个十分可观的数字。
相比如此高的患病率，糖尿病控制的达标率却不容乐观。在我国，糖化血红蛋白达到6.5%就算达标。虽然在目前的患病人群中，很难准确计算达标率。但过去，在我国的普查中大概有25%~28%的达标率，最多只有30%。也就是说百分之七八十的患者糖化血红蛋白没有达到<6.5%。
“但我对糖尿病的控制前景还是有信心的。”刘教授说。目前，糖尿病的健康教育工作开展的情况很好，比如糖尿病康复协会、疾病控制中心、媒体、医院等都做了很多工作，在各个社区开展教育工作，糖尿病的知晓率越来越高了，大家的重视程度也在提高。政府也开始重视农村的医疗问题，开展农村合作医疗，加大了农村的医疗投入。这些都为糖尿病及时正确的诊治铺平了道路。
治疗起来困难重重
“糖尿病为什么这么难治？为什么很多人遵照医嘱治疗，还是会有并发症？”记者抛出了困扰已久的问题。刘教授略作思考，详细解释了原因，糖尿病难治疗有很多方面的原因，可以归结为几点：
发病情况复杂糖尿病本身等于一个综合征，不是一种单纯的病，发病原因很复杂，有的是胰岛素抵抗，有的是胰岛B细胞衰竭，还有的两者同时存在。而且胰岛素抵抗也不是只有一个原因。所以，每个糖尿病患者的情况不一样。从遗传基因角度讲也不是单一基因在起作用，引起糖尿病的候选基因有上百个。这样，势必给诊断和治疗带来困难。
治疗起来不单纯在糖尿病被确诊的时候，出现了两个“50%”——已经有50%的病人有并发症，已经有50%的病人胰岛B细胞衰竭。因此在第一次诊断的时候，很多病人已经不是单纯的血糖问题了，已经可能有心血管、脑血管、肾、神经、视网膜等器官和系统的损伤。
治疗方案难以做到个体化正因为糖尿病发病的原因多样以及治疗起来很复杂，因此每个人的具体情况都有不同。比如同样一个治疗方案，对有些病人有效，对有些病人无效，有些病人非常敏感，会产生低血糖，有些病人的血糖却怎么也压不下来，用两三个药都不行。这就需要治疗方案的个体化，每个病人都需要有一套完全针对他自己的治疗体系，目前的医疗现状很难做到这一点。
对胰岛素误会重重病人用口服药控制血糖效果不佳时，应该早期使用胰岛素，但很多病人却不肯这样做。这主要是病人的认识问题，很多人怕打胰岛素，认为一打胰岛素就说明病很重，会产生依赖性，会成瘾，往往延误了胰岛素的使用。
从2004年开始，国际上有个专家共识，血糖控制半年必须达标。也就是糖尿病看了半年，糖化血红蛋白要达到<6.5%。如果没达标就要调整治疗方案。一些原来用药物控制的病人，就要尽快使用胰岛素。
脆性糖尿病患者有一些病人属于脆性糖尿病，对口服药物和胰岛素特别敏感。打胰岛素，多打一个单位，血糖就低了，少打一个单位，血糖就高了，血糖特别难控制。这样的病人就比较棘手，最好使用胰岛素泵。但弊端是花费高，一个胰岛素泵要5~7万元人民币，而且要自费不能报销。有些人可能经济上承受不了。
以上种种因素造成了糖尿病治疗上的困难。
血糖忽高忽低怎么办
“现在很多病人最困惑的是，明明按时打针吃药，血糖却还是有波动，不是高了就是低了，很难让它老老实实地待在警戒线内。这样的病人该怎么办？”记者提出了很多糖尿病患者最迫切想解决的问题。刘教授说，这是胰岛素或降糖药的作用时间和作用特点导致的。
比如胰岛素，有长效、中效、短效、速效之分，最合理的使用方法应该是，三餐前打短效的，睡前加一次中效的，一天4次。但这样的话，病人很不方便，不好坚持。现在主要采取常规治疗。早餐前、晚餐前各打一针预混（短效和中效混在一起）的，一天只要打2次。但问题就出来了，这样胰岛素的作用时间都不能维持很长，中餐后是个盲区，此时段血糖无法控制，从而产生波动。患者可以采取的措施就是中餐前加服药物。
用药物控制，也是一样道理。每种药物有自己的作用时间，不是想什么时候吃就什么时候吃。比如：
必须在饭前30分钟服用的药物主要是指磺脲类降糖药，包括格列本脲(优降糖)、格列齐特(达美康)、格列吡嗪(美吡达)、格列喹酮(糖适平)。这类降糖药主要是通过刺激胰岛Ｂ细胞分泌胰岛素才能发挥作用，故应在餐前30分钟服用。
必须在餐前5～20分钟服用的药物如非磺脲类胰岛素促泌剂，包括瑞格列奈(诺和龙)、那格列奈(唐力)。此类药物起效快，作用时间短，其作用前提是必须有葡萄糖存在，故仅在进餐时才能刺激胰岛Ｂ细胞分泌胰岛素，餐前半小时或餐后服用可能引起低血糖，故应在餐前5～20分钟口服为好。
必须在饭后口服的降糖药如二甲双胍类，其主要是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而起到降低血糖的作用，因为双胍类对胃肠道有刺激，引起恶心、呕吐、腹胀等症状，故应在饭后服用。
必须与第一口饭同服，同时强调嚼服的药物如阿卡波糖(拜唐苹)、优利波糖(倍欣)。此药与第一口饭同时嚼服效果最佳，如果在餐后或餐前服用，效果就要大打折扣，起不到降糖效果。
必须在清晨空腹时服用的药物如胰岛素增敏剂，主要作用于肌肉、脂肪和肝脏组织，此药增加组织细胞受体对胰岛素的敏感性，有效地利用自身分泌的胰岛素，使葡萄糖尽快地被细胞利用，使血糖下降，此药降糖作用可以维持24小时，每日仅需服药一次。
因此，要避免血糖波动，就涉及到药物或胰岛素合理搭配的问题。病人的身体状况和病情是时刻发展变化的，平时应详细记录自己的血糖情况，如果有波动，下次就医时医生可以根据病人的具体情况，调整治疗方案。
采访的最后，刘教授强调，糖尿病不是什么洪水猛兽，大可不必过于害怕。每个人都应该增强健康意识，获取足够的保健知识，做到早期发现糖尿病，到正规医院早期诊断、规范治疗。糖尿病患者一样可以享受美好人生！
（刘志民教授每周一上午有专家门诊）