>>> 2008年第11期
２００８年美国糖尿病学会年会最新消息八大焦点引人瞩目
作者：张家庆
一、血糖控制与大血管并发症
统计发现，约80%的糖尿病患者是死于心脑大血管并发症，这是改善预后的关键。本次年会公布的血糖控制与大血管关系的几项研究结果，是会议的最大亮点。
话还得从半个世纪前谈起，那时磺脲类降糖药刚发明。用了药，血糖是降了，但对病人究竟有没有利呢？实践是检验真理的唯一标准。当时美国几所大学联合进行了研究，结论是磺脲类反而使病人心血管病死亡率增高。当时引起轩然大波，最终认为该研究的设计有问题，结论不可靠。此后，美国花了一亿多美元进行了代号为DCCT的研究，对象是用胰岛素的1型糖尿病（DM）患者。于1993年公布了结果，确认强化控制血糖可减少约2/3微血管并发症，明显改善预后。这是一个里程碑！
可是占患者绝大多数的2型糖尿病患者又如何呢？欧洲国家又进行了代号为UKPDS的研究。结果与DCCT一致，即强化治疗可减少微血管并发症，可是对大血管并发症减少还不够显著，可能与血压、血脂是否控制有关。
此后的几项研究结果同时在这次会议上公布。代号为ACCORD的研究，对10 251例2型DM分为强化治疗组及标准治疗组，两组糖化血红蛋白（A1C）目标各为＜6%及7%~7.9%，用降糖药不限。于2008年2月因发现强化组的总死亡数比标准组高，各为257及203例，相当于14/1 000病人.年及11/1 000病人.年，因而提前终止了强化组治疗，全部改为标准组。此次会上对降糖效果进行分析，还是认为强化治疗非但不能减少，反而增加总死亡率。增加的死亡原因以猝死较多，与低血糖无关，与所用药物及增重等因素也无关。但强化组心血管事件减少。
另一项代号为ADVANCE（强化降糖和降压对大血管和微血管事件的影响研究）的研究，对11 140例2型DM，强化组的A1C目标定为≤6.5%，且一开始用达美康缓释片，如血糖不能达标则再加其他降糖药。此结果与ACCORD不一样，并未见强化组死亡率增加，但也未见心血管疾病减少，倒是见到强化组可明显减少肾病（一种微血管并发症）的发生。
还有一项代号为VADT（退伍军人糖尿病研究）的研究，主要对象为1 791例美国退伍军人2型DM。强化组及标准组的A1C目标各为＜6%及8%~9%，用降糖药不限，戒烟，加用阿司匹林，降压降脂。结论认为，强化治疗时的病程很重要，病程在10年以内者强化治疗有好处，病程久者强化治疗反而可能有害。
这三项研究的共同点都显示，病程短者强化治疗有好处。ACCORD研究中基础A1C＜8%者预后较好。ADVANCE中原无大血管病史者预后好。VADT也一样。其次是防治低血糖很重要。强化治疗大多增加了低血糖的发生率，而ACCORD及VADT的死亡者中有些是猝死，低血糖与猝死的关系很值得研究。
从这些研究中可以看出，年龄较大、病程较长、血糖较高、已有明显大血管病史者不宜强化血糖控制，血糖降低不宜太急，也不宜太低。
但不要以为这些研究都未见降糖能减少大血管病，因而不必控制血糖了。实际上如果不控制血糖，则死亡率可能达50/1 000病人.年，远远比控制血糖者高。而且控制血糖对微血管病变的好处是肯定的。我们应该同时控制血压及血脂，这样才可能降低大血管病变的发病率。
二、平均血糖的概念
以上这些研究的目标都是A1C水平，而不是单个血糖测定结果。原因是血糖在一天中有波动，单测一次血糖并不能说明问题。而一般认为，A1C可代表近二三个月的血糖水平。
为了科学地证明这一点，2004年国际上成立了一个工作组，于此次会上公布了研究结果。有507例糖尿病及非糖尿病者，于3个月内每人平均各测血糖约2 700次，最后统计结果认为，A1C与估测平均血糖（eAG）呈良好线性关系，其换算公式为：
eAG（mmol/L）=1.59×A1C－2.59
大致来说，A1C 7%相当于平均血糖8.6 毫摩尔/升(mmol/L)。
将来临床测定A1C可能同时报告A1C（%）及eAG（毫摩尔/升）。这样医生和患者可更直接地了解血糖水平，知道是否要调整药物。当然，应用胰岛素者还应测当时血糖值。
三、餐后血糖与心血管疾病
过去的研究一直认为，餐后血糖较空腹血糖与心血管疾病发病的关系更大。那么能不能反过来说，控制餐后血糖可以减少心血管疾病呢？为此，有个HEART2D的研究，对餐后和空腹血糖进行比较，观察降糖治疗对于心血管疾病风险的影响。其结果与前3个大型研究相似，降低餐后血糖对于减少心血管疾病风险并无特别益处。总之，单凭降糖不能完全预防心脑大血管疾病。
四、关注您的牙龈健康
过去曾有报告，糖尿病患者容易得牙周病。此次会上有研究报告认为，牙周病可以增加胰岛素抵抗，以致DM不易控制，且增加并发症的风险。有一报告研究了DM前期的牙周病严重程度直接与胰岛素抵抗的轻重有关。另一篇研究文章认为，DM有严重牙周病者血糖控制不良者多4倍，并发症（肾及心等）危险性大3倍。另一报告用抗生素治疗牙周病使A1C减少1%，可减少肾病及炎症的标志物。因此，要求DM患者每半年作一次牙科检查。
五、妊娠与二甲双胍应用
目前，对妊娠DM的治疗一般用饮食控制及运动，或用胰岛素，不敢用口服降糖药，怕影响胎儿健康。新西兰一篇研究文章对750例妊娠DM，一半用二甲双胍，一半用胰岛素。两组的产伤、呼吸窘迫等并发症无差异。但二甲双胍组早产较多，胰岛素组产后2小时低血糖较多。因为后一个原因，医师更愿意用二甲双胍，病人也多选口服药。这初步结果提示，二甲双胍并非禁忌。
六、学习才能健康
有一项研究认为，DM教育可减少就诊次数并降低医药费。美国统计了1993-2001年18 000例DM病人，平均随访4.7年。至少参加过一次听课的病人每人平均节省医疗费11 571美元，比未参加者减少34%费用。该研究中就诊于营养学家者1 683例，省钱最多，平均为13 872美元。其原因可能为听课是集体的，而营养学家则为一对一指导。实际上，这一研究成果对我们非常有启发意义。我国有不少糖尿病患者因缺乏正规培训知识而上当受骗，有些人相信偏方、验方及保健品，非但损失了钱财，而且耽误了宝贵的治疗时机，这更不是用金钱所能计算的。
七、睡眠性呼吸暂停的治疗
即在睡眠过程中呼吸突然暂停。此种情况并不少见，尤以胖人为多。此时血糖波动特别大，易发生心肌梗死及脑中风而猝死。此次会上有人报告，用持续正气道压（CPAP）治疗，使呼吸暂停减少，血糖波动减少，病人感觉良好，醒来时犹如新生。
八、研制中的几种新降糖药物
此次年会介绍了几种正在研究中的新降糖药物。有一种从尿中排糖并由此降血糖的药——dapagliflozin。正常人肾小球滤出的糖依靠曲小管中的钠依赖性葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）而再吸收入血。而此新药抑制SGLT2，使尿中排糖增加。与此有关的是一种针对SGLT2的反义寡核苷酸，它注射入动物体内后可“敲掉”SGLT2，同样使尿糖增加、血糖降低。如能进入临床则将是一种新的基因治疗药物。
此外，还有葡萄糖激酶（GK）活化剂，它激活肝细胞GK而不影响胰岛B细胞，已进入临床试验。另有一种主要作用于B细胞的GK活化剂。还有人研究胰高血糖素受体拮抗剂，可阻止胰高血糖素引起的血糖升高，等等。
这些新药研究的苗头值得关注。相信随着科学的发展，战胜糖尿病的武器将越来越多！
（作者每周三上午有特需门诊，科普博客http://blog.sina.com.cn/drzjq）