>>> 2008年第11期
糖化血红蛋白不达标，尽早加基础胰岛素
作者：林祎雯
对于用口服药物治疗但糖化血红蛋白水平仍>7%的患者，美国糖尿病协会（ADA）推荐应尽早开始基础胰岛素治疗，也可以使用二联或三联药物，但是从疗效看，启用基础胰岛素治疗是最有效的。
但是，临床实践中，仍有许多2型糖尿病患者未能及时给予基础胰岛素治疗。
糖化血红蛋白为何如此受到临床医生的重视呢？我们先来解读一下——
什么是糖化血红蛋白
糖化血红蛋白，是葡萄糖与红细胞中的部分血红蛋白（即血色素）的结合物。红细胞的平均寿命为90~120天。在这120天里，部分血红蛋白不断地与葡萄糖结合生成糖化血红蛋白，且不受血糖浓度、抽血时间、病人是否空腹、是否使用胰岛素等因素影响。并且这部分血红蛋白一旦与糖结合，就不再分离，只有当红细胞破坏才能消失。因此，糖化血红蛋白可以真实地反映检测前90~120天内的平均血糖水平。
过去二十年间，糖化血红蛋白不但被视为评估糖尿病患者长期血糖控制情况的金标准，还与慢性微血管病变甚至大血管病变的危险性相关。糖化血红蛋白的测定到目前仍是临床医师评估糖尿病治疗效果的重要手段之一。美国国家糖尿病协会明确建议糖尿病患者应定期检测糖化血红蛋白。
世界上测定糖化血红蛋白的方法不少于30种，但由于参照物仍是从人红细胞中提取的糖化血红蛋白混合物，所以其表述仍是被糖基化的血红蛋白占总血红蛋白的比例。正常糖化血红蛋白为4%~6%。
糖化血红蛋白高有什么危害
糖化血红蛋白在血液中含量过高会影响红细胞对氧的亲和力，使组织与细胞缺氧，并导致血脂和血黏度增高，进而诱发心脑血管病变。它还会引起肾小球基底膜增厚从而诱发肾病，使眼球晶体被糖化导致白内障，造成末梢循环障碍引起足部病变等。
糖化血红蛋白大于7.5％，糖尿病患者发生心脑血管疾病的危险会明显增加，如心脏病、脑卒中、肾脏病变、眼部病变、神经病变、足部溃疡和截肢等。中华医学会糖尿病分会主任委员杨文英教授指出，糖化血红蛋白每减少1％，微血管并发症发生率就会减少37％，心肌梗死发生率减少14％，死亡率就会减少21％。英国剑桥大学医学院研究显示，糖化血红蛋白每增加1个百分点，2型糖尿病患者合并心脑血管疾病的概率增加15％～18％，死亡率增加20％～30％。
糖化血红蛋白检测的意义
1.评价血糖总体控制情况因为糖化血红蛋白能够反映过去2～3个月血糖控制的平均水平，不受偶尔一次血糖升高或降低的影响。美国糖尿病协会（ADA）建议糖化血红蛋白控制在7％以下，国际糖尿病联盟（IDF）建议控制标准为小于6.5％，我国糖尿病指南建议控制在6.5％以下。
对于糖尿病患者来说，当糖化血红蛋白小于或等于7％时，血糖控制比较理想。如果大于8％，则意味着要采取强化措施控制血糖。
2.发现存在的问题由于血糖常随饮食、运动、情绪、药物等因素影响而波动。如果患者经常监测血糖显示控制较好，而糖化血红蛋白偏高，则需考虑是否平时监测血糖不够全面（如只测空腹血糖而忽略了餐后血糖）。
3.指导治疗方案的调整比如某糖尿病患者定期监测糖化血红蛋白均在6％～7％，而最近一次为8.2％，这表明以往的治疗方案已不能较好地控制血糖，需要重新调整。
基础胰岛素注射与生活方式干预
TULIP，是一项为期9个月的国际多中心研究，首次评估了糖化血红蛋白接近目标值(7%~8%)的2型糖尿病患者早期起始胰岛素治疗的益处。共有215位年龄为40~75岁、身高、体重指数(BMI)24~35 千克/米2、 糖化血红蛋白7%~8%，且接受最大剂量二甲双胍和磺脲类药物治疗≥2年的2型糖尿病患者参加了这次研究。
患者随机接受甘精胰岛素或强化生活干预治疗。甘精胰岛素组每晚注射1次，逐渐增加剂量至空腹毛细血管血糖水平达到3.9~5.6 毫摩尔/升。结果显示，66%的甘精胰岛素治疗组患者达到糖化血红蛋白的水平<7%，生活方式干预组只有38%。甘精胰岛素治疗组糖化血红蛋白的水平<6.5%的患者比例也高于生活方式干预组 (34 %对11%)。
我们可以得到如下启示：① 对于糖化血红蛋白的水平为7%~8%的2型糖尿病患者，在现有治疗基础上加用甘精胰岛素可比生活方式干预更好地改善血糖控制；②甘精胰岛素使更多患者糖化血红蛋白的水平达标方面显示出明显益处，且低血糖发生率低；③TULIP研究为血糖未控制的2型糖尿病患者及早起始基础胰岛素治疗提供了进一步理论依据，并提供了一种很好的选择。
选择甘精胰岛素的理由
之所以选择甘精胰岛素，是因为：1.它是唯一无明显峰值的每日注射一次的基础胰岛素类似物，意味着在1天24小时内胰岛素以相对稳定的速度释放入血；2.它独特的化学结构使其可以持续释放并吸收入人体，因此可持续24小时平稳降低基础血糖水平；3.在身体任何部位注射，它均可相似地持续吸收和释放胰岛素。
睡前注射甘精胰岛素，可维持夜间的基础胰岛素分泌量，比较符合生理性胰岛素分泌规律，保持夜间血糖平稳，而且低血糖发生少，避免黎明低血糖的发生，有效地保护胰岛B细胞的功能。
新型笔装置，使用更便捷
日前，一种全新的预填充甘精胰岛素注射笔装置——来得时预填充SoloSTAR在上海和北京也已经上市了，它具有种种优点：有一个完全新型的驱动装置，把注射阻力至少降低了31%，对于因糖尿病而手指关节活动受限的患者来说，使用更方便；精确的剂量，单次注射从1到80个单位，消除了患者自我治疗时面对的最大剂量障碍；精细的针头使注射无痛感。在澳大利亚，它已经被中、重度视觉或操作功能障碍的糖尿病患者以及青少年、老年糖尿病患者欣然接受，其他糖尿病患者对这种注射笔也很满意。现在，中国糖尿病患者也可以亲身体验这种预填充胰岛素注射装置带来的轻松和便捷了。
而且，睡前注射甘精胰岛素与口服降糖药联合应用，除了可提高2型糖尿病的血糖控制外，比通常预想的更容易实现节约费用的目标。
糖化血红蛋白
需要多久查一次
如果糖尿病患者血糖控制已达标，且比较平稳，那么每年至少应接受2次糖化血红蛋白检测。对于那些需要改变治疗方案或者血糖控制状态不稳定者以及正在进行胰岛素治疗者，应该每3个月进行一次糖化血红蛋白测定。一般三甲医院都可检测。