>>> 2008年第11期
常见胰岛素治疗７误区
作者：金 杰 苏 青
误区一：注射胰岛素会像吸毒一样成瘾
在所有对胰岛素治疗有误解的糖尿病患者中，认为使用胰岛素会成瘾的人占了大多数，甚至在许多没有患糖尿病的人中间，持这样观点的也大有人在。而且这一观点是如此的根深蒂固，以至于很多糖尿病患者一听说要打胰岛素，就把头摇得像拨浪鼓一样，更有甚者为此而和医生发生矛盾。
其实，这种观点是非常错误的。胰岛素与那些所谓具有成瘾性的毒品或药物是绝不相干的。事实上，任何人甚至包括很多动物都离不开胰岛素，它是调节我们体内营养物质代谢所必需的一种生理激素，其作用几乎无可替代。问题在于，健康人具有功能健全的胰岛素分泌细胞（B细胞），可以根据人体的需要提供足量而且品质优良的胰岛素。而糖尿病患者则由于各种原因导致其体内胰岛素绝对或相对缺乏，抑或胰岛素的质量有所缺陷，而且这种缺乏或缺陷一旦形成则愈演愈烈极难恢复。许多糖尿病患者需要长期注射胰岛素治疗的原因，正是其胰岛细胞在或长或短的时间内衰退到了“山穷水尽”的地步，而不得不依靠外界补充，否则即会因血糖及其他营养物质代谢障碍而发生严重的后果。也就是说，注射胰岛素治疗只不过给糖尿病患者补充了身体里缺乏的东西，根本不存在“用了胰岛素就会成瘾”的问题。正好比人的肚子里不能自动产生食物而必需定期进食，难道就此说人因为吃了第一顿饭而成瘾，才导致人一辈子依赖饭？
事实证明，一部分2型糖尿病患者在发病早期接受短期胰岛素治疗，非但没有“成瘾”，反而在停止胰岛素治疗后血糖长期稳定达标，甚至在相当长的一段时间内连口服降糖药都无需服用。可见，“胰岛素具有成瘾性”不过是患者的臆想，或者是坊间流传的“谣言”而已。误人之言，诚不可信！
误区二：不到万不得已坚决不用胰岛素
许多糖尿病患者甚至部分非内分泌专业的医生都认为注射胰岛素是糖尿病治疗的最后方法，不到万不得已不愿意使用胰岛素（这里指的是2型糖尿病）。
其实，这样的观点也是非常错误的。对于糖尿病的治疗，控制血糖固然重要，但保护胰岛细胞功能同样具有长远的意义。血糖的控制依赖于胰岛素的存在，而很多口服降糖药物在体内并不具有直接降糖的作用，而是通过刺激自身胰岛素的释放或改善其作用而间接起到降低血糖的效果。随着糖尿病病程的延长和患者年龄的增长，胰岛细胞会日渐“衰老”，合成和分泌胰岛素的能力也会逐渐衰退，呈现“江河日下”的颓势。在这过程当中，过高的血糖或长时间服用较大剂量的胰岛素促泌剂（在体内起到刺激胰岛素分泌的作用，如磺脲类和格列萘类降糖药物）可以加速胰岛细胞衰退的趋势。这与人会在长期过大的压力下早衰，甚至过劳死具有相似的道理。反之，及时（早期）使用外源胰岛素治疗，使血糖降低，同时减少或不用刺激自身胰岛素分泌的药物，则可使胰岛细胞衰亡的速度减缓。这好比人得病后带病工作往往使病情加重，最终丧失了继续工作的能力，而及时请病假休养生息，反而能够赢得继续工作的能力和机会。所以，目前主张口服降糖药不宜用到最大剂量，在中等以上剂量（次大剂量）时就应当及早使用胰岛素替代治疗，以保护自身胰岛细胞的功能。
需要强调的是，残留的胰岛细胞功能对于稳定血糖仍具有重要意义。如果胰岛细胞真正衰竭到“山穷水尽”的地步，则如同1型糖尿病一样血糖极易波动而难以稳定达标，即所谓脆性糖尿病。因为残存的自身胰岛细胞对外源性胰岛素而言具有良好的缓冲作用。当注射的外源胰岛素稍过量时，自身胰岛细胞分泌的胰岛素就会减少，这样就不易发生低血糖；而当外源胰岛素稍不足时，自身胰岛细胞又会增加分泌胰岛素，如此就可以使血糖不至于过高。相反，自身胰岛细胞完全衰竭以后，这种缓冲能力荡然无存，患者的血糖就会像过山车一样忽高忽低难以控制。
误区三：胰岛素治疗会导致肝肾功能衰竭
尽管认同这一观点的人只是极少数，但作为一个大是大非问题，仍有必要加以解释。笔者曾不止一次碰到这样的情况，病人刚入院，就有家属或亲友打电话表示慰问，并在电话里反复嘱咐患者不要让医生注射胰岛素，并列举了拐弯抹角认识的谁谁谁因为注射胰岛素之后不久就因肝或肾功能衰竭而死。就是这样的“问候”，使得患者原本已经理解并接受医生建议的心思发生反复，医生需要花费超过这个电话数倍甚至数十倍的时间才能再次做通患者的思想工作。实际的情况是，相比口服降糖药，胰岛素对脏器没有毒副作用。目前所用的胰岛素大多是通过基因工程生产的，它和人类自身胰岛素分子结构完全相同，因此对肝肾而言何来毒性？对于那些电话里讲的事例，分析下来可能是因为这些病人原先肝肾功能就不好，所以医生选择了胰岛素治疗，但由于自身病情严重最终死亡。显然，胰岛素治疗和患者死亡之间并不存在逻辑上的因果关系，只是时间上存在先后关系而已。事实上，很可能是那些不知情者以讹传讹、拷贝走样而已。但这样的误传却对患者产生了不良影响，既耽误了治疗也干扰了医生的正常工作，间接地缩短了医生为其他患者服务的时间，影响不可谓不深。
误区四：接受胰岛素治疗就不用控制饮食了
美食的诱惑往往是难以抵御的，让糖尿病患者远离美食也是件“残酷”的事情。但糖尿病患者注射胰岛素治疗后就能尽情享用美食，甚至想吃什么就吃什么的说法显然是错误的。
糖尿病治疗有“五驾马车”之说，即糖尿病教育与心理治疗、饮食治疗、运动治疗、药物（包括胰岛素）治疗以及血糖监测。可见饮食治疗是基础治疗之一，在任何情况下都不能丢弃。由于影响血糖的因素很多，胰岛素的剂量、剂型和注射时间在不同的患者身上有很大不同。即便是同一个患者在不同的病理生理状况下所需要的胰岛素也是不同的。那么，随意增加饮食会有哪些不良后果呢？我们不妨分析一下：首先，增加饮食导致热量和升糖物质摄入过多，要想保持血糖不过度升高则必须增加胰岛素剂量，但食物和胰岛素之间的量效关系很难确定，即使是专业的医务人员也不可能轻易算出，更何况被美食诱惑得忘乎所以的患者。一旦胰岛素增加过多，则低血糖就会尾随而来。相反，若胰岛素增加不足，则高血糖将难以摆脱。其次，即便增加的食物恰好和增加的胰岛素剂量相当，血糖并没有太大的变化，但根据质量守恒定律，吃进去的食物一定会转化为自身的营养物质而被贮存起来，这样就会引起体重增加，而体重增加又是2型糖尿病的大敌，它能导致胰岛素抵抗的产生，进一步干扰糖尿病的治疗。所以，接受胰岛素治疗的患者仍应严格遵守饮食治疗的原则。
误区五：用胰岛素就不能用其他口服降糖药了
有一些糖尿病患者常常问医生：“我打胰岛素了为什么还要吃药？”其实，胰岛素可以和所有口服降糖药联合使用，不过联合用药的方案应当由专业医师根据患者的不同情况个别制订。
目前，常用的胰岛素有短效、中效、预混之分，另外还有经过改造的胰岛素类似物分为超短效、超长效等等。不同时效的胰岛素可以和不同类型的口服降糖药搭配使用，从而起到取长补短的作用。例如，胰岛素+双胍类药物联用，可以减少胰岛素剂量、防止体重增加；胰岛素+糖苷酶抑制剂联合使用，可以“消峰去谷”控制餐后高血糖、减少餐前低血糖；而白天服用胰岛素促泌剂，晚上注射一次中效或长效胰岛素，则可以在减少促泌剂剂量、保护胰岛细胞功能和减少注射次数、提高治疗依从性之间达到一个和谐兼顾的折中点。所以说，注射胰岛素的同时服用降糖药物是常用的药物治疗方案。
误区六：注射胰岛素太麻烦
许多病人对胰岛素治疗带来的益处比较认同，而且也否定胰岛素具有“成瘾性”，但他们嫌胰岛素使用太复杂、太麻烦，因而在使用胰岛素还是继续口服药物治疗方面举棋不定。尤其是那些经常出差、旅行、参加商务活动者，一谈到使用胰岛素马上眉头紧锁思虑再三。其实，如今的胰岛素使用已经非常简便，有多种注射方式可供选择。目前，最常用的是使用胰岛素笔进行胰岛素注射，如诺和笔、优伴笔、东宝笔等，这些笔式注射器经过严格设计制作，因而剂量刻度十分精准，使用者还可以像使用圆珠笔一样方便地更换“胰岛素笔芯”。而且这些笔都配备保温袋以方便病人外出时使用，并保护“胰岛素笔芯”免受外界高温影响而变质。此外，还有抛弃型一次性使用的“特充”胰岛素笔供患者选择，外出使用更为方便。如果经济条件允许，胰岛素泵应当是最好的选择，它能模拟人体胰岛素生理分泌的模式，更好地控制血糖，携带起来更方便、更隐秘，操作也不太复杂。曾有报道，佩戴使用胰岛素泵的糖尿病患者参加重大体育比赛、选美比赛还夺冠的事例。可见胰岛素治疗并非人们想象的那样麻烦。
误区七：胰岛素必须放置在冰箱里
有些患者或家属没有仔细阅读胰岛素说明书，认为胰岛素必须放在冰箱里才不会变质，因而有些家里没有冰箱的患者或经常外出的患者不敢接受胰岛素治疗，从而耽误了病情。其实，所谓胰岛素应当放在冰箱里仅指那些尚未开封使用并需要较长时间保存的胰岛素制剂，保存的适合温度一般是2℃~8℃，即在冷藏室，而不是冷冻室。而已经拆封使用的胰岛素则只需放置于常温下、阴凉、干燥处即可。试想，人体温度37℃应当是胰岛素发挥作用最合适的温度，对于25℃左右的室温条件，完全不必担心胰岛素发生变性而失效。相反，从冰箱里取出来的胰岛素应当在室温下回温一下，以减少低温药液对机体产生刺激。当然在高温季节里还是将胰岛素放置在冰箱里比较安全。没有冰箱的家庭，可以将胰岛素针剂密封后沉入井底进行低温保存。所以说，冰箱不应当成为使用胰岛素治疗的障碍，或拒绝使用胰岛素的理由。
（苏青主任医师每周二下午有专家门诊）