>>> 2002年第10期

拉米夫定治疗慢性乙型肝炎4问

作者:顾同进




  1.问:哪些慢性乙肝病人适用于拉米夫定(贺普丁)治疗?
  答:(1)最适于拉米夫定治疗的慢性乙肝:应有乙肝病毒复制指标阳性,即乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、HBeAg、乙肝病毒核心抗体(抗HBc)阳性(即“大三阳”),和HBV-DNA阳性,并且血清ALT(丙氨酸氨基转移酶)增高。临床研究发现,治疗前丙氨酸氨基转移酶(ALT)愈高(大于或等于2~5倍正常值的上限),拉米夫定治疗的效果愈好。
  (2)亦可考虑拉米夫定治疗的慢性乙肝:不是“大三阳”而是“小三阳”(HBsAg、抗HBe、抗HBc阳性),但HBV-DNA应是阳性,且有血清ALT增高,或肝组织学示有坏死性炎症活动;慢性乙肝伴有肝硬化(代偿期),且有乙肝病毒复制指标阳性者。以上病人曾作α-干扰素治疗失败者亦可以拉米夫定治疗。
  (3)尚在研究观察适于拉米夫定治疗的慢性乙肝:有以上阳性指标的儿童期慢性乙肝(3~12岁)和慢乙肝合并失代偿的肝硬化病人;无症状乙肝病毒携带者,肝活检示有活动性肝炎,伴有乙肝病毒复制指标阳性,或有肝癌家族史,偶而有过血清ALT不正常者。
  2.问:拉米夫定治疗慢乙肝的用药剂量、疗程、不良反应如何?
  答:经研究一致认为我国成人的拉米夫定用药量,每日1次服用100毫克,已能取得甚为满意的疗效;儿童以每日3毫克/公斤一次口服,已可获得相当成人每日服用100毫克的疗效。如有肾功能不全者,可按血清肌酐清除率(Ccr)调整剂量。目前大家多认为疗程不少于1年,即使已有HBeAg/抗HBe血清转换,但总疗程也不应少于1年;又有研究者观察到应用拉米夫定治疗已1年的病人,如延长至2年,可获得持久的HBV-DNA抑制和血清ALT正常化,且使HBeAg的阴转率,从1年治疗时的17%提高到27%,因此提出拉米夫定治疗慢乙肝的疗程以2年更为适宜。但如治疗1年无效者,应停止治疗。拉米夫定的不良反应轻微,即使治疗2年以上,也无明显不良反应。偶有报道可有轻度贫血、白细胞和血小板减少,肌无力,血清肌酸激酶、ALT、胆红质、淀粉酶轻度增高,也可有恶心、低血糖和肌痛等,但大多不影响继续用药。
  3.问:在拉米夫定治疗过程中怎样随访观察?
  答:拉米夫定治疗慢乙肝的目标是使乙肝病毒复制标志受到控制,肝功能试验恢复正常。达到显效的指标应是HBV-DNA转阴、HBeAg转阴、HBeAg/抗HBe血清转换;同时肝功能试验中的血清转氨酶、胆红质、白蛋白、凝血酶元时间恢复正常;临床症状改善。如以上指标中的HBeAg/抗HBe血清转换未达到,只能称有效。为了知道以上情况,在治疗过程中应每月做1次肝功能试验,好转后可延长间隔;HBeAg、抗HBe、HBV-DNA每3个月检查1次,HBsAg每年检查1次;外周血象的血色素、白细胞、血小板每月检查1次,如2~3次一直为正常,则可延长间隔;随时注意不良反应。治疗结束后,应继续观察,看有没有停药后复发。
  4.问:拉米夫定停药后会不会复发?
  答:(1)难以完全清除乙肝病毒,停药后易复发。为了防止停药后复发,大家认为延长疗程或可减少复发,因此疗程应为1~2年或更长。如复发,再以拉米夫定治疗,往往仍有效。目前公认,停药应在HBeAg/抗HBe血清转换后继续用药3~6个月,经复查仍为血清转换,才可停药,总疗程不少于1年。
  (2)常引起乙肝病毒变异,产生耐药性。变异的表现为HBV-DNA由阴性又转阳性,血清ALT又升高,这种变异发生的时间早者用药半年,迟者几年以后。有报道用药1年中耐药性的发生率为10%~25%,随着用药时间的延长,耐药者也增多。若服用拉米夫定6个月以上,ALT升高,HBV-DNA阳性或滴度增加,应考虑乙肝病毒有变异的可能。变异的乙肝病毒对拉米夫定的敏感性降低,但继续用药,有时仍有效。但如果ALT高于正常高值的5倍以上,且有肝功能恶化,应停用拉米夫定,同时还应寻找能使肝病加剧的其他原因,如酗酒、吸毒、服用其他药物等,还有当心有否其他型肝炎病毒感染,或并发肝细胞癌等。如确系乙肝病毒变异所致,可换用其他抗病毒药(如泛昔洛韦),并加强护肝治疗。