>>> 2002年第11期

怎样诊治肾病综合征

作者：王　钢　周恩超

　　湖南省绥宁县杨小平患友，你的来信已由《家庭医药》编辑部转给我中心。据信中所述，你患的应该是肾脏病中常见的肾病综合征(以下简称NS)，好发于儿童及中青年。但是NS就象“发热”、“贫血”一样不是疾病的最终诊断，必须分清是原发性或继发性的NS。继发性NS的原因很多，其中以糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜性肾炎等最为多见。原发性NS的病理类型主要包括微小病变肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增生性肾炎及肾小球局灶节段性硬化。儿童中以微小病变占大多数，成人我国以系膜增生性肾炎最多，国外则以膜性肾病多见。由于肾病的临床表现与病理类型之间不存在肯定的因果关系，因此，肾穿刺活检是确定病理类型的唯一手段。建议你在可能的时候作肾穿刺活检，以明确病理类型、指导用药、判断预后。下面就你提出的问题作一简要回答。
　　1.NS与慢性肾炎的区别。NS以大量尿蛋白、低蛋白血症为主要特征，多数可见高度浮肿、高脂血症，俗称“三高一低”。而慢性肾炎往往蛋白尿、血尿、浮肿、高血压等症状并见，病史较长，多伴有肾功能不全。但慢性肾炎的尿蛋白一般不超过3~3.5克，如超过3.5克则按NS处理。而NS经治疗除临床缓解者外，也可表现为慢性肾炎、出现肾功能减退。因此，两者本质上没有什么区别。但由于尿蛋白量的多少以及肾功能有无减退，决定了两者在治疗上有较大区别。NS一般采用激素、细胞毒药物和中医中药等治疗。而慢性肾炎则以中医中药保护肾功能为主，在保肾的同时尽可能消减蛋白尿、血尿，控制高血压，改善其他症状。由于同样的临床表现其病理类型可能完全不同，以及患者存在的个体差异，治疗方案是不能完全照搬移植的。我们治疗NS、慢性肾炎都主张个体化中西医结合治疗。
　　2.关于“四联疗法”及如何消除高度尿蛋白。1968年Kincaid-Smith提倡皮质激素、细胞毒药物、抗血小板聚集药和抗凝血药四类药物联合应用。认为可提高疗效，改善肾功能，使部分难治(顽固)NS得到缓解。目前都采用联合疗法治疗难治性肾病。细胞毒药物环磷酰胺，你现在是每天静脉滴注0.2克，我们推荐你可以改为每2周用环磷酰胺0.6克加入10%葡萄糖液中静脉滴注，1日1次，连用2天(共1.2克)，半月后再重复，连续间隔使用2~3月。待强的松开始减量时，环磷酰胺改为每月1次，每次0.6~0.8克，加入葡萄糖液中静脉滴注。环磷酰胺一般累积使用总量为6~8克，如果你已经结婚生育，而效果不好但无明显副作用时，可加用至8~12克。你应用以上“四联疗法”写信时是21天，没有效果，尿蛋白仍然4+，建议你将以上“四联疗法”坚持使用2~3个月，如果尿蛋白消失2周后可逐渐减强的松，一般2周减1片(5毫克)，环磷酰胺亦减量和延长间隔时间使用，总之减量应慢。如以上“四联疗法”治疗无效，建议采用我们的临床治疗经验，即中西医结合“七联疗法”，即在以上“四联疗法”基础上：(1)加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，如洛汀新(苯那普利)10毫克，1日1次口服，有降低尿蛋白、保护肾功能、降低血压的作用；(2)加用中药雷公藤或雷公藤多甙片2片，1日3次，有帮助激素起降尿蛋白作用；(3)中医中药辨证论治，由于辨证论治要结合病人具体情况，这里介绍降尿蛋白的主要经验用药：生黄芪40克，地龙15克，荠菜花50克，莪术15克，白花蛇舌草30克，石苇30克。1日1剂，服1~2个月。辨证论治时应注意帮助减轻激素及细胞毒药物的副作用。
　　3.饮食与性生活。关于NS的饮食请参阅本刊2002年第5期我们撰写的《肾病综合征患者饮食须知》。这里再介绍一张消尿蛋白的食疗经验方：梗米30克、芡实30克、莲籽(去芯)5~8粒，煮粥，当早餐食用。对于性生活，我们不主张禁欲，长期禁欲对夫妻双方都会产生较重的心理负担，不利于精神健康。尽管你患有长期蛋白尿，但一般情况尚可，自我感觉良好，故可以过夫妻生活。只是要注意避免性生活时出汗多、患感冒，同时要适当减少次数，以性生活后不觉明显疲劳为限。如果性生活后觉得疲乏无力、症状加重，或有心慌、头昏、头痛等不适则暂时不过夫妻生活，集中时间治病。