>>> 2002年第12期
科学选药才能减出绝美身材
作者：曲 伸
对于肥胖患者来说，了解药物的作用机制、适用人群和副作用是非常必要的。肥胖药物的选用要掌握以下原则：1.应在专业医生指导下，正确地选择剂量和应用时间，切忌自行盲目服药。2.任何药物治疗必须在饮食控制、运动治疗和行为改善的基础上。不控制饮食，不坚持运动，不养成良好的生活习惯，所有的药物治疗都是徒劳的。3.不要好高鹜远，急于求成，要有步骤、有计划。体重减轻越迅速，反弹就越严重，科学的减肥目标是6～12个月内减重5～10%。
中枢作用药物
一、中枢兴奋药
这类药物通过提高机体代谢率，增加能量的消耗来达到减肥目的。往往会产生不利于身体健康的作用，所以选用一定要谨慎，剂量应用要准确合理。常用药物有麻黄碱、茶碱、咖啡因等。由于兴奋了中枢神经系统，实际上也可发挥减少食欲的作用，但往往需要较大的剂量才能达到减肥效果。该类药物一般用于青壮年，无高血压、心脏病患者，慎用于心肌缺血性疾病患者、老年患者。另外中枢兴奋药还包括部分激素类药物如甲状腺激素、雄激素以及生长激素。目前发现的IGF-1和GLP-1等药物也具有促进脂肪分解和增加能量代谢的作用，但激素类药物应用不当会导致严重的后果，如女性停经，女性男性化，性早熟，心血管病变等。所以，此类药物一定要在医生指导下正确应用。目前多用于激素缺乏引起的肥胖，如甲状腺功能减退患者，肥胖生殖无能伴肥胖的治疗。
二、中枢食欲抑制药
这类药是目前减肥治疗中的主流产品。它们主要通过影响与进食有关的神经递质如儿茶酚胺类（如去甲肾上腺素、多巴胺）及5-羟色胺（5－HT），来发挥减肥效应。影响中枢儿茶酚胺(CA)类的药物主要有苯丙胺及其类似物，包括甲苯丙胺、苄甲苯丙胺、安非拉酮、右苯丙胺和苯丁胺等，它促进脑内兴奋性递质去甲肾上腺素和多巴胺的释放，阻断其再摄取，兴奋中枢交感神经系统，抑制觅食行为，减少食物摄入，使体重减轻。这些药物虽然有确切的减肥效果，但也有较严重的不良反应，中枢神经系统的兴奋主要表现为易激动、失眠、头晕、头痛、心率及血压升高、胃肠道不良反应有恶心、呕吐、腹泻，出汗增加；可产生欣快感，具有成瘾性。目前国内外基本上都禁止将这些药物作为食欲抑制药物应用。
影响中枢5-羟色胺类的药物以芬氟拉明为代表，包括右旋芬氟拉明、抗抑郁药氟西丁等。作为一种老牌的减肥药物，它具有疗效好、价格便宜、少成瘾的优势，并具有降脂、增加胰岛素敏感性的效果，主要不良反应为胃肠道反应和中枢抑制作用，如便秘、口干、头晕、乏力，个别病人可产生忧郁症状，少见报道有肺动脉高压、心瓣膜损害。用药前检查心肺功能，间断用药，定期随访。
市场上最为多见的药物为双重中枢作用药物，这类药物以西布曲明为代表。它可以同时抑制NE及5-羟色胺的再摄取，降低血清甘油三酯、总胆固醇与低密度脂蛋白胆固醇，提高高密度脂蛋白胆固醇，对于多种代谢异常（如代谢综合征）的患者较为有利，减肥效果较好，3～6个月可减重5%～10%，目前市场上的中枢性减肥药多属该类药物，如诺美亭、曲美、可秀、奥曲轻，其化学成分均为西布曲明。但该药物亦可升高血压，不利于合并有心血管疾病的患者。
非中枢作用药物
这类药物主要通过作用于肠道抑制和延缓脂肪或碳水化合物的吸收或促进肌肉组织对糖的分解利用来达到减肥的效果，其主要特点是可以长期服用，副作用较轻。主要有以下几种：
一、抑制脂肪吸收的药物
塞尼可是目前唯一能在肠道抑制脂肪吸收的药物。它主要是通过抑制脂肪酶对脂肪的分解，减少30%的脂肪吸收。塞尼可对肥胖引起的血糖异常、高血脂以及脂肪肝等代谢异常有较好的改善作用。作为唯一的作用于消化道而不进入血液的药物，它的优点是毒副作用相当小、适用于大多数人群，可长期用药。主要不良反应为消化道反应，多见油性斑点，胃肠排气多，大便紧急感，油性大便、脂肪泻、大便次数增多，大便失禁，这也是其作用机制所决定的，对于肥胖患者也起到警示作用。部分女性应用该药后可能会停经。长期服用塞尼可时，应补充脂溶性维生素，禁用于慢性吸收不良综合症或胆汁淤积症、妊娠和哺乳期妇女。
二、抑制糖吸收的药物
双胍类药物和葡萄糖苷酶抑制剂等一些降糖药物也可以达到减轻体重的效果。双胍类药物主要是二甲双胍，它通过部分抑制糖类在肠道的吸收和促进周围组织对糖的利用来减少能量摄入和增加能量消耗，达到减肥目的，同时还有部分的降脂作用。近年来又发现它对于女性肥胖停经和多囊卵巢综合症有一定的治疗作用，已作为减肥和调节代谢异常的常用药物，主要副作用有胃肠道反应，肝肾功能异常的患者慎用。
以阿卡波糖和伏格列波糖为代表的葡萄糖苷酶抑制剂主要作用于小肠末段延缓碳水化合物的吸收，可用于糖耐量异常的肥胖病人。但由于分解吸收的障碍，糖类在小肠被细菌酵解产气增多，可引起肠胀气、腹痛、腹泻等。
三、胰岛素增敏剂
新近上市的胰岛素增敏剂可能对胰岛素抵抗的肥胖患者产生一定的减肥作用。胰岛素抵抗是引起肥胖和糖尿病的主要危险因素之一，而治疗糖尿病的药物如噻唑烷二酮类衍生物曲格列酮、噻格列酮、吡格列酮、罗格列酮，可增加肌肉和脂肪组织对胰岛素的敏感性，在降低血糖的同时，可降低血清胰岛素水平，改善脂质代谢，降低血中甘油三酯及游离脂肪酸水平，降低极低密度(VLDL)脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，促进脂肪氧化，对糖尿病患者的肥胖及单纯性肥胖患者均有辅助减肥作用，并可减少其发生心血管疾病的危险性。肝功能不全患者禁用。
中药及减肥保健品
传统中药中有许多药物有减肥作用，如麻黄、山楂、大黄，茶叶、可可等，它们具有作用温和、副作用少的特点，可作为减肥药物的辅助用药。减肥食品主要为高纤维、少脂肪的食品，多为难于吸收或吸收较慢的成分，有时容易引起便秘、消化不良等反应，长期服用也可造成营养和维生素的缺乏。对于消费者来说，选择正确的药物是治疗成功的必要前提。选择减肥保健品要注意以下几点：①注意保健品的有效成份，不要从商品名上和广告词上判断。②是否经过时间和市场考验，要选择在市场上长期存在并信誉良好的产品而不是那些昙花一现、掀起所谓"减肥风暴"的时髦产品。③是否经过专家或大规模人群验证。
减肥是一项关系到生命安全的医学行为，决不能看成是一种随意的、短期的、轻松的个人行为，而且一定要在医生的指导下进行。
（作者系第二军医大学附属长海医院内分泌科副教授、副主任医师）