>>> 2003年第1期
痛定思痛话痛风
作者：刘 维 等
痛风是一种古老而陌生的疾病。说它古老，是因为几千年前它就有发生；说它陌生，是因为人们对它的关注和了解甚少。然而近些年来，痛风不再陌生。随着国人生活水平的日益提高，不合理的饮食习惯，在给人们带来享受的同时，也带来一些富贵疾病。痛风，就是其中之一，它让患者痛不欲生。痛风是怎样引起的，如何治疗，已不仅成为痛风患者关心的话题，也是非痛风患者引以为戒的话题。
现代富贵病——痛风
刘维
我们病房曾收治过一位姓张的患者，42岁，中等个子，是一个豪爽、热情、善交朋友的汉子，平时就喜欢与朋友一起喝酒聊天。也许正是这个缘故，他的身材明显发胖。一日，他与朋友开怀畅饮后，带着浓浓的醉意，回家倒床便睡。半夜睡得正酣时，突然被右脚大趾剧烈疼痛痛醒，只见大趾局部红肿，不可触摸。在家人的劝说下，来我院就诊。待到我院就诊时，他已不能行走，且右足不敢穿鞋。经化验检查，诊为痛风急性发作。
痛风是什么病
在我们身体里有一种名为嘌呤的物质，它分解代谢后形成一种产物——尿酸。正常情况下，尿酸能通过肾及大肠排出体外。
如果人体摄入含嘌呤物质过多，或者嘌呤代谢发生紊乱，或者尿酸排泄减少，血清及体液中的尿酸都会异常升高，出现高尿酸血症。尿酸若不及时排出，进一步积聚会形成结晶。这些结晶沉积于关节及其周围组织、皮下组织、肾脏组织等，从而引起痛风性关节炎、痛风石、痛风性肾病等。可见，痛风是一组代谢障碍性疾病，高尿酸血症是它的前奏曲，是诊断痛风的主要依据。
痛风可分为两大类：原发性痛风和继发性痛风。原发性痛风患者中，约10%～25%的患者有痛风阳性家族史；约1%～2%的患者有先天性酶缺陷，使嘌呤合成与分解代谢发生障碍；其他病因则至今不明。继发性痛风就是由某些疾病，如肾脏病、白血病、肿瘤等，或者由某些药物，如利尿剂、化疗药等，或者由肥胖症饥饿疗法等引起高尿酸血症所致。
痛风好发于30～50岁。早期的临床表现，往往是反复发作的急性关节炎。急性痛风性关节炎的典型表现十分剧烈，多数起病急骤，且多在午夜突然因足痛惊醒。关节呈红肿热痛，痛不可触；疼痛在48～72小时内达到高峰。发作时呈“刀割样”、“咬噬样”或“烧灼样”剧烈，多数病人难以忍受，有的患者无奈之下只有“抱足痛哭”。70%以上的患者首发关节为足跖趾关节，其次累及踝、膝、 指、腕、肘关节等。每次急性发作时间约1周，其后自然缓解。
痛风的“升级版”
急性痛风性关节炎首发者，多数可以自行缓解，或经治疗缓解。缓解后感觉不到任何症状，但千万别以为万事大吉了。一旦不对其进行及时、系统地治疗和控制，任其反复发作、迁延不愈，它将会象电脑一样不断升级换代——进入痛风慢性期。
慢性病程中，可出现痛风石形成。痛风石发生的典型部位在耳廓，也常见于拇趾、指、腕、膝、肘的弯处。痛风石在关节沉积逐渐增多，痛风发作也就越频繁，受累关节也就增多，乃至引起骨质侵蚀、缺损及周围组织纤维化。结节由软变硬，由少增多，使关节发生僵直畸形。关节也因此容易磨损、破溃形成瘘管，瘘管处有白色糊状物排出，并可查出尿酸盐结晶。瘘管周围组织呈慢性炎症肉芽肿，不易愈合。
另外，在痛风病患者中，约有30%的人可出现肾脏损害。主要表现为痛风性肾病和尿路结石。
痛风性肾病，早期表现为轻度浮肿，腰痛，中度血压升高，间歇或持续蛋白尿，是尿酸盐在肾脏沉积从而影响肾功能所致。如果肾病变加重，晚期出现肌酐清除率下降，尿素氮升高，进而发展为尿毒症，最后死于肾功能衰竭。
尿路结石，因患者尿呈酸性，致使尿中尿酸浓度增加而出现尿路尿酸结石。较小的结石可随尿排出，无不适感。较大的结石可梗阻输尿管而引起肾绞痛、血尿，甚至急性肾功能衰竭。也可继发感染成为肾盂肾炎。巨大结石可造成肾盂肾盏变形、肾盂积水。
痛风不再陌生
在这里，肯定有读者要问：痛风既然这么严重，为什么以前很少听说有这种病？
其实痛风病古已有之，只是以前在我国发病率较低罢了。而在西方国家则较多，以致很多人都认为，痛风只是西方国家的一种常见病，而东方民族较少见。
近年来，随着人们物质生活水平的提高，加之我国不科学的饮食结构、饮食习惯，人们摄入含嘌呤食物增多，痛风的发病率逐年增高。据一大样本调查显示，我国约5%的人患有高尿酸血症，其中约10%～20%的人将已患或发生为痛风。痛风的发病已证实与进食高嘌呤饮食有关，与经济发展、饮食结构的改变密切相关。所以人们把痛风称为现代“富贵病”，不无道理。
● 作者简介：
刘维，女，满族，生于1962年，1985年天津中医学院中医系本科毕业后留校任教，1990年天津中医学院研究生毕业，获医学硕士学位。为津门已故名老中医王云鹤的关门弟子，随师诊治多种内科疑难杂症，颇得真传。对痛风、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等疾病的诊治有较高的造诣。
控制痛风不再“吹”
刘钢
痛风的常见表现形式为急性关节炎。在痛风急性发作时，常用药为秋水仙碱，每次均为0.5毫克，第1天口服3次，第2天和第3天均服2次，第4天及以后每天服1次，用至关节症状消失。
患者在刚开始接受痛风的治疗阶段，常会有急性关节炎反复发作。这时可将每日口服1次秋水仙碱的时期适当延长，以预防急性痛风关节炎反复出现。在症状刚出现时服用秋水仙碱，效果能达到最好。若出现明显炎症才用药，所需药物的剂量在允许服用的剂量范围内需增大，所用疗程也需延长。
此外，在急性关节炎发作时还可选用非甾体抗炎药，如扶他林、莫比可、瑞力芬、奈普生等，任选其中一种口服。若采用秋水仙碱联合非甾体抗炎药物止痛，抗炎效果比单用一种非甾体抗炎药物的疗效好。
在急性关节炎症状消退后，应该使用降低血尿酸浓度的药物。降低血尿酸的药物按作用机理可分为两类，一类为干扰尿酸的生成，另一类为促进肾脏对尿酸的排泄。若患者肾功能正常，则可以选用促进肾脏排泄尿酸的药物，如苯溴马隆等；或降低尿酸生成的药物，如别嘌呤醇；也可两者合用。若肾功能不正常，则只能选用别嘌呤醇，以防止尿酸在肾脏排泄量增加，加重肾脏负担而造成肾功能损害。由于别嘌呤醇亦通过肾脏排泄，此时要根据肾脏功能减退情况对它进行调整。此外，还可加用碱性药物小苏打，增加尿液酸碱度（ph值），提高尿酸溶解度，防止其结晶沉积、损害肾脏。
当痛风未得到及时治疗时，尿酸结晶将大量沉积，患者耳廓及关节周围会出现痛风石，急性间歇发作的关节炎也会演变成痛风石性慢性关节炎。这种关节炎的病程常迁延很久，间歇发作的特点已不明显。此时治疗的措施与急性关节炎有所不同，主要是运用降低血尿酸的药，并辅以非甾体抗炎药和小剂量秋水仙碱进行治疗。
有少部分患者就诊时，肾脏功能已明显受损，此时应使用别嘌呤醇以降低血尿酸。但需对别嘌呤醇减量。此外，还应使用改善肾脏功能的药，防止肾脏功能进一步减退。如果患者肾脏功能已经进入尿毒症期，则需要进行相应治疗。
● 作者简介：
刘钢，1954年生，1979年至1982年就学于华西医大硕士研究生班，获医学硕士学位。毕业后长期从事内科临床工作，并于1997年开始系统从事风湿病防治工作，曾师从我国风湿病学奠基人张乃峥教授及董怡、唐福林、张奉春、曾小峰等著名风湿病学家。作为第一作者在《中华风湿病学杂志》、《中华血液学杂志》、《免疫学杂志》、《国外医学输血及血液学分册》等学术刊物上发表论文30余篇；1999年，作为第一负责人承担四川省科委科技研究项目1项；作为副主编编写人民卫生出版社出版的《风湿病诊治手册》。
防“风”于未然
王玉明
痛风虽然与遗传有着密切关系，但后天的一些因素对痛风的发生有着重要作用，一旦注重预防，我们就会让痛风无隙可入。
首先，饮食与痛风的发生关系很密切。很多人把大吃大喝作为一种享受，乐此不疲。殊不知美味佳肴多为高嘌呤食物，过多摄入高嘌呤食物是诱发高尿酸血症的重要原因，是痛风的罪魁。因此，人们要管住自己的嘴，调整饮食结构，合理选择饮食。
按嘌呤含量的高低，人们把饮食一般分为高嘌呤、中嘌呤和低嘌呤三类。
高嘌呤食物，即100克食物中含有150～500毫克嘌呤。这些食物主要有：动物内脏、海鲜、沙丁鱼、凤尾鱼、带鱼、蚶、蛤、鸡汤、肉汤等。痛风患者尽量禁食这些食物。
中嘌呤食物，即100克食物中含有50～150毫克嘌呤。这些食物主要有：家禽家畜肉、鱼、虾、蟹、鳝鱼、白鱼、扁鱼、鲢鱼，各种豆类及花生、芝麻等。痛风患者应尽量少吃这类食物。此外，一些蔬菜也含有较高的嘌呤，如韭菜、菜花、黄豆芽、豌豆苗、扁豆、菜花、紫菜、菌类等，最好不吃或少吃。
低嘌呤食物，即100克食物含有的嘌呤量小于50毫克。这些食物主要有：鸡蛋、鸭蛋、牛奶、奶酪等。这些食物可吃。水果，蔬菜中的萝卜、胡萝卜、番茄、白菜、土豆等，含嘌呤特别少，为痛风患者的推荐食品。有研究显示，进食无嘌呤饮食7天后血中尿酸浓度可降低度1.2毫克/升左右。
痛风病人的主食应以细粮为主，如精面粉做的面食，精大米等，不宜吃粗粮，因为细粮制品中嘌呤含量较粗粮少。避免饮酒，酒中的乙醇使体内乳酸增加，而乳酸可影响肾脏排泄尿酸易引起泌尿系统结石；乙醇还可使体内嘌呤合成增加，特别是啤酒，在发酵过程中可产生大量嘌呤，对痛风病人非常不利。
其次，保证足量的水分摄入，每天喝2000毫升左右的白开水，不包括牛奶、汤、稀饭等流食。因为人体70%左右的尿酸要从肾排除，每日尿量要达到1800毫升左右。夏季多汗饮水量还要增加。
再次，注意生活规律，按时作息，定时进餐，七分饱为宜。保持理想体重。避免劳累及精神刺激。适当锻炼，但不可剧烈运动，如踢足球、快跑、滑冰、游泳、登山等，它会使体内乳酸产生过多，抑制肾脏排泄尿酸的功能，使血尿酸增高，引起痛风性关节炎发作。
另外，要定期体检，争取早期发现高尿酸血症，及时采取措施防止痛风发生。
● 作者简介：
王玉明，1983年毕业于北京中医药学院中医系，一直从事风湿病的临床及科研工作，曾经师从于全国著名风湿病专家王为兰教授，用中西医结合方法治疗各种风湿病及疑难痛症取得良好疗效，曾获得北京市科技进步三等奖。在专业杂志刊物上发表论文20余篇。
预告
《名医谈病》近期主题：
中风、前列腺炎
读者如对以上疾病有疑难问题，请写信告诉我们。我们将结合读者普遍关心的问题，约请名医在栏目里集中解答。
来信请寄：南宁市古城路31号
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《名医谈病》栏目组收
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解惑篇
问：痛风病人需做哪些检查？
刘维教授：痛风患者应定期检测血尿酸水平，并检测尿尿酸排出量。对于急性痛风性关节发作的患者，还应检测血白细胞计数、血沉。严重的病人应做关节腔穿刺取滑囊液检查，可发现针形尿酸盐的结晶。对于一时无法确诊的患者，可行秋水仙碱的实验性治疗，患者多在服药后出现好转。
慢性痛风病患者还应行受累关节的X线检查，了解骨与关节的破坏程度；行肾脏的影像学检查，了解是否存在肾、输尿管结石。病程长者还应行肾功能的检测。此外，痛风石的活检可以证实尿酸盐结晶的存在。
问：长期服用秋水仙碱有何毒性作用？
刘钢主任医师：秋水仙碱是一种细胞毒药物，对细胞浆内的微管功能有抑制作用，在痛风急性发作时，通过它抑制中性粒细胞的趋化性，减轻局部炎症反应。因此它是一个对急性痛风发作非常有效的药物。但是它的治疗剂量与中毒剂量相当接近，故患者按医嘱服药后，常会出现恶心、呕吐、腹泻等表现，这是秋水仙碱对胃肠道上皮细胞的毒性作用所致。此外，它对骨髓的造血功能有抑制作用，可导致血白细胞减少；还可引起脱发；对肝脏、肾脏、神经系统功能及精子的生成也有一定的毒性作用。所以不要大剂量长疗程使用秋水仙碱。对肾功能不全患者使用秋水仙碱宜用较小剂量，因为此时肾脏对它的排泄非常缓慢，容易导致蓄积中毒。
问：中医治疗痛风有何好办法？
刘维教授：中医最根本的治疗是辨证论治，突出治疗个体化特征。我们认为痛风发作多与体内湿、浊、淤邪相关。一般而言，急性期我们多采用清热解毒，活血通络，利湿泻浊的方法。稳定期则在祛淤通络的基础上，加用清热利湿化浊的药物。我们常用的有治疗急性发作的痛风止痛汤剂，控制高尿酸血症的痛风汤剂，以及化淤通脉汤剂等，临床疗效还是比较满意的。
问：痛风患者不宜服哪些药？
王玉明副主任医师：患了痛风的病人在积极服药治疗的同时，还必须注意有些药最好不用或慎用。这些药物有青霉素、四环素、利尿药、含有利尿药的复方降压药、维生素B1、B2、阿司匹林、烟酸、华法令、利福平、雷米封等药。因为有些药物影响尿酸的排泄，服后使体内尿酸浓度升高，可诱发急性痛风性关节炎发作或加重痛风性关节炎的症状。另外维生素C和维生素D也应慎用，因其可促进泌尿系结石形成，加速痛风病人肾脏的损伤。
问：儿童容易患痛风吗？
王玉明副主任医师：儿童不容易患原发痛风。这是因为新生儿出生后24小时内尿酸水平开始上升，约3天后达到稳定水平，一直持续至青春期。青春期后血中尿酸值增加较快，然后维持高峰状态。中年以后血尿酸值逐渐增高，此后易患痛风。所以儿童患痛风很少见。但是有一些疾病，如肾功能异常、白血病化疗后、先天性代谢紊乱疾病等，可引起继发性痛风。对于患了这些疾病的儿童应预防痛风的发生。
问：痛风与类风湿关节炎有何不同？
刘钢主任医师：痛风与类风湿关节炎是两种完全不同的疾病：
痛风是一组代谢障碍性疾病，类风湿关节炎属于弥漫性结缔组织病范畴。前者好发于男性，后者好发于女性。前者常呈急性发作，好发部位常为第一脚趾的跖趾关节，发作时局部红、肿、热、痛，疼痛难以忍受；后者呈慢性发作，好发于手的腕、掌指及近端指间关节，疼痛一般能承受。前者发作呈间歇性，缓解期可无关节症状，但长期反复发作，最终可出现关节破坏、畸形，肾脏受损者可进展到尿毒症；后者晚期可引起关节畸形、脱位。
当痛风病变位于手指关节时，它与类风湿关节炎的手指关节病变相似，都可有指间关节肿大。但检查中仍可发现痛风患者肿大的手指关节呈结节分叶状，有时在皮肤表面可见白色的痛风石沉积，部分患者局部皮肤溃破后，可流出“石灰石”样的尿酸结晶。而类风湿关节炎检查时，早期可见近端指间关节呈梭形肿大，病变具有左右对称性，受累的关节数目比痛风多，有时关节周围可见类风湿结节，X摄片检查可见关节周围骨质疏松，软组织肿胀；晚期可见关节间隙狭窄，关节面虫蚀样破坏；血清中常可查见高浓度的类风湿因子。
由于这两种疾病发病机理完全不同，治疗方法也各不相同。