>>> 2003年第2期

科学用药胰腺炎 快快乐乐过新年

作者:徐家裕等




  
  春节是中华民族最隆重、最富有民族特色的传统节日,也是亲戚朋友团聚的好时机。在此,本刊特别提醒广大读者朋友,在欢乐喜庆、好吃好喝的同时,一定要注意防止"节日病"的发生。急性胰腺炎就是最常见而且后果比较严重的"节日病"。为了防范于未然和解决不时之需,我们特别约请国内著名的消化疾病防治专家,专门撰写了胰腺炎的治疗和用药方面的文章,希望能给大家更多切实的帮助。
  祝读者朋友顺利度过一个欢乐、祥和、健康、安全的春节。
  
  胰腺炎的用药原则
  
  上海第二医科大学附属瑞金医院教授徐家裕
  元旦节那天晚上,陈大姐参加了一个亲戚的婚礼,高兴之余,多吃了点饭菜,还喝了些酒。半夜,陈大姐的肚子咕噜作响,随后,她吐了几次。黎明时分陈大姐觉得肚子疼痛难受,她以为是消化不良,随便吃了些助消化药和止痛片。但后来肚子阵痛却越来越难受,疼痛还放射到了背部。后来,又出现了呕吐。天亮以后,陈大姐赶紧去附近的一家中医院看医生。医生仔细问了病史,给她做了化验检查后,劝陈大姐留下住院。原来,陈大姐患有慢性胰腺炎,这次因为不注意饮食,得了个慢性胰腺炎急性发作。
  中医把慢性胰腺炎分为虚证和实证。虚证以腹胀、隐痛为主;实证以腹痛剧烈为主,常见于热证,腹部有包块,常兼有淤血。中医对慢性胰腺炎的治疗原则是虚证治本为主,实证治标为先。
  慢性胰腺炎急性发作以实证为主时,表现为腹痛拒按、恶心呕吐、大便不通。治疗应采用通里攻下,清热解毒,疏肝理气,活血化淤的方法。如有虚证,要健脾益气,淡渗利湿。
  属于实热结滞慢性胰腺炎急性发作,清胰汤合小承气汤加减是常用的方剂。其主要组成为白芍10~20克,柴胡、黄芩、枳实、延胡索、半夏、陈皮各10~15克,大黄(后下)、甘草各6~10克,厚朴、木香、川楝子各10克。
  医生用清胰汤合小承气汤和一些西药给陈大姐治病,经过两个星期的治疗,陈大姐总算出院了。临走前,医生给陈大姐详细介绍了她的慢性胰腺炎的特点和注意事项。
  慢性胰腺炎分为慢性复发性胰腺炎和慢性持续性胰腺炎两种,彻底治愈有一定的难度,容易复发。这种病在国外常发生在酗酒或酒精中毒的人身上,而国内半数慢性胰腺炎患者则患有胆道疾病。此外,基因变异、自身免疫疾病、感染、血管性疾病也与它有关。有意思的是一些患者找不到病因。
  中医认为慢性胰腺炎表现为肝郁气滞,脾胃湿热蕴结为主的实热或湿热淤结。主要是由于饮食或情绪原因使肝胆脾胃功能失调、肝失条达、疏泄不利、脾失健运、升降失和,从而导致湿热淤结于中焦(《内经》中把人体分为上焦、中焦、下焦三个部分,对应的脏腑分别是心肺、脾胃、肝肾,中焦即脾胃。-编者)。中焦气机不畅,继而气滞血淤、生湿蕴热、邪热壅塞,属"腹痛"、"胁痛"、"胃脘痛"、"症瘕"等病证范畴。慢性胰腺炎的治疗方案是以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点,强调以个体化治疗为原则的综合治疗。慢性胰腺炎初期多以标实证兼有为主,表现为湿热蕴结于中焦,或兼有饮食积滞,肝郁气滞或腑气不通。此时应以通六腑为主,达到通则不痛的目的。
  寒实内型的慢性胰腺炎表现以腹痛拒按,呕吐,不思饮食,面色灰暗为主的。治疗应温阳散寒、导滞止痛。常用大黄附子汤加减。大黄(后下)6~10克,附子3~9克,细辛1~3克,枳实10~15克。里寒较重者,加干姜10~15克;积滞较重,加槟榔10~15克。
  腹痛或腹块固定,拒按,皮肤染黄,舌有淤斑的病例,多数是合并胆道疾患。中医属肝气郁滞,气滞血淤。治疗以疏肝理气,止痛,活血通淤,调脾散结为主。常用膈下逐淤汤加减。胡柴、桃仁、当归、赤芍、枳壳、延胡索、五灵脂、茵陈各10~15克,红花、乌药、川芎各10克,甘草6~10克,皮肤染黄者,加金钱草10~20克,有感染者,加金银花20克,败酱草20~30克。
  进食后胃胀痛、无力消瘦、大便稀、舌苔腻厚的病例为脾虚食积。治疗以健脾益胃、消食导滞为主,常用香砂六君子汤合保和丸加减。陈皮、茯苓、白术、半夏、枳实、连翘各10~15克,砂仁6~10克,神曲、山楂、莱菔子、人参各10克,泄泻较轻者,可加山药、莲子肉、白扁豆各10~20克;症状较重者,加诃子、芡实各10~15克。这种类型的病例用健脾利湿,理气化淤方法参苓白术散加减。方剂组成为郁金25克,茵陈、党参、白芍、胆草各20克,白术、茯苓、川芎柴胡各15克,鸡内金、枳实各10克,附子6克。
  其实,民间尚有一些验方对慢性胰腺炎也有疗效。其中,滋水清肝饮就是一有效的方剂。其组成为生地、山芋、陈皮、柴胡、丹参各20克,香附、白芍、胆草各15克,山药10克。睡眠差的患者加龙骨、枣仁;胃口差的患者加砂仁、内金;发热加佩兰、板蓝根;倦怠乏力的患者加党参、薏苡仁。滋水清肝饮疏肝理气,是辛平的滋阴固本的方剂。龙牡潜阳。山芋、白药滋阴保肝,丹参活血化淤。香附、陈皮助柴胡、泽泻可疏肝理气。稳定期用党参、砂仁、当归、扁豆补土培元。助正气,修复受损机体和提高机体免疫能力。
  另一组方清胰汤据说也是一个有效的方剂。该方药用柴胡、蒲公英、白芍各25克,大黄20克,木香、胡黄连、芒硝各15克,延胡索10克,(黄芩10克,另包分次溶化服)。方中柴胡、木香、延胡索的功用是疏肝理气止痛,白芍养血柔肝,大黄、芒硝破逐积滞,黄芩、胡黄连、公英清热利湿解毒。
  听完医生的这番讲解,陈大姐说,以后我在吃东西的时候得多注意一点才好。
  
  急性即用药
  
  上海东方肝胆外科医院教授张柏和
  随着人们生活水平的逐渐提高,脂肪、蛋白质类的食物以及含酒精饮料的消耗量大幅上升,急性胰腺炎的发病率也呈现升高的趋势。据调查,急性胰腺炎、心肌梗塞和脑血管意外是临床猝死的三大疾病。
  本文不准备讨论如何预防或如何抢救和治疗重型的胰腺炎这个话题,只是与读者们谈谈轻型(间质型、水肿型)胰腺炎的药物治疗,笔者在这方面也曾积累了一些经验。急性胰腺炎的发病原因除饮食不周、暴饮暴食之外,还有胆道疾病、胰管阻塞、手术、外伤和某些药物等诸多因素。发病机理用一句话概括,那便是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化产生的一种化学性炎症。后期可能合并细菌感染,加重病情。
  
  急性胰腺炎大多表现为水肿型,保守治疗原则有以下几个方面:①支持疗法(禁经口摄入饮食,从静脉补充液体和能量);②减少胰液分泌和抑制胰酶活性,使胰腺充分休息;③控制和预防感染;④治疗与急性胰腺炎相关的原发病,如胆道疾病等;⑤监测病情恶化和并发症的发生,治疗系统和局部的并发症。
  针对急性胰腺炎病人,药物治疗的重要目的是:①减少胰腺分泌,抑制胰酶活性,以尽量减少胰酶的自身消化作用,并使胰腺得到充分的休息,促进早日恢复;②镇静和止痛;③预防和治疗细菌感染。
  抑制胰腺分泌的药物,目前有十多种可供选用,但它们的作用各不相同。
  第一类是胆碱能拮抗剂,有阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等,主要是通过减少胃液的分泌,缓解小肠的酸化程度,从而抑制小肠内促胰液素、血管活性肠肽、缩胆囊素、促胰酶素等激素的分泌,进而控制胰液的分泌。最近有人著文提到哌吡氮平治疗急性胰腺炎,副作用小,疗效比较好,用法是10毫克,肌肉注射,每日2次。
  第二类是H2受体拮抗剂,有法莫替丁、尼扎替丁、罗沙替丁等,原理与第一类药相似。
  第三类是生长抑素及其类似物,有生长抑素(思他宁、奥曲肽等)。它们的生理功能较广泛,不仅能抑制生长激素分泌,还能抑制胃肠、胰的多肽分泌,如促胃液素、胃酸、胰高血糖素、胰多肽、胰岛素等。
  近来研究发现,胰高血糖素能明显抑制胰液分泌,剂量越大,抑制越明显。原因还不明了,临床应用证实,胰高血糖素能缓解急性胰腺炎症状,缩短病程,但不能减少并发症和死亡率。
  抑制胰酶活性的药物有抑肽酶、加贝酯(FOY)等。抑肽酶有广谱抗蛋白溶解酶等活性。可以阻止胰腺中其他蛋白酶原及胰蛋白酶原自身的激活,能抑制纤维蛋白酶原及纤维蛋白溶酶原的激活因子,阻止纤维蛋白溶解所致的急性出血等。主要用于预防和治疗急性胰腺炎,宜早期大量用药,每天80万~120万单位,静脉滴注。加贝酯是临床应用最广泛的一种合成胰酶抑制剂。该药对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用,从而制止这些酶所造成的病理生理变化。具体用法是每日300毫克,静脉滴注3日,症状减轻后改为每日10毫克,再持续用药3~7日。
  镇静和止痛的药物有喷他佐辛、丁丙诺啡、吲哚美辛等,疼痛剧烈可使用杜冷丁、阿托品等。上述药物尚不能镇痛的严重疼痛,可采用硬膜外阻滞,给予长效止痛药布比卡因,也是安全有效的方法。预防感染或治疗感染时,可应用抗生素,应用抗生素时须注意以下几点:①抗菌谱应广;②药物对主要病原菌应有强大的杀灭、抑制作用;③抗生素必须兼顾厌氧菌;④要具有透过血胰屏障的性能。
  中医中药治疗急性胰腺炎也是可取的。笔者常用100克芒硝,用厚布袋盛装后,外敷在胰腺位置的中腹部,可收到消炎止痛的效果,大家不妨采用此方试一试。
  总的说来,急性胰腺炎的药物维持是一个综合的、系统的过程,不是哪一种药物或某一类药物可以奏效的,应该支持、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、镇静、止痛、抗炎等全面兼顾。当胰腺功能受到损害,还要注意血糖浓度的改变,预防糖尿病的发生。
  
  
  慢性胰腺炎用药慢不得
  
  天津医科大学总医院教授黄象谦
  
  1、西药选择
  
  导致慢性胰腺炎发生的主要病因是酒精,长期大量饮酒易患本病。其次是胆系感染(常见原因是胆结石、胆囊炎),因胆管与胰管在出口处相通,胆系感染如未及时治疗,将使炎症蔓延至胰腺,日久即导致慢性胰腺炎。其他病因如遗传性胰腺炎、胰腺外伤等则比较少见。
  慢性胰腺炎无特效治疗,难以完全治愈。西药主要是缓解症状,对严重病例,有时只能部分缓解。本文就治疗慢性胰腺炎常用西药的特点及用法分别加以介绍。
  
  ●胰酶
  给慢性胰腺炎患者补充胰酶,是针对胰酶(脂肪酶、淀粉酶、蛋白酶)缺乏引起的消化不良。消化不良的症状有腹胀、厌食、脂肪泻(粪中有过多未经消化的脂肪)等。
  根据国外常用的14种商品胰酶制剂,每一胶囊(或片剂)单位含量分别为:脂肪酶4000~25000单位、淀粉酶12000~74700单位、蛋白酶12000~62500单位。治疗剂量较大,例如某制剂(viokase)每片含脂肪酶16000单位、淀粉酶70000单位、蛋白酶70000单位,需每次8片、每天3次,饭后口服。注意因人、因病情而异;无效时,可加大剂量。
  补充脂肪酶对慢性胰腺炎的消化不良,可能意义更加重大。有人强调,每餐需补充脂肪酶28000单位,才能纠正消化不良。这些制剂自然也含其他两种消化酶。
  运用胰酶制剂,应视每片含量,估算出需要量。如果有效,须持续较长时间,甚至可以长期服用。
  
  ●制酸剂
  胃里的胃酸对胰酶有破坏作用,故胰酶制剂均为肠溶。但为保证疗效,应与制酸剂并用:通常为H2受体拮抗剂,如雷尼替丁150毫克,一天二次;或制酸力更强的质子泵抑制剂,如奥美拉唑20毫克,每天一次。由于每人分泌胃酸多少不一,如果效果不显,或为了提高疗效,可加大用量。
  
  ●止痛剂
  因胰腺炎症和胰管阻塞所引起的腹痛,是慢性胰腺炎的重要表现。止痛药只能暂时止痛,不能缓解慢性胰腺炎的根本病情,常需长期反复用药。原则是:先用非成瘾性药,从小剂量开始,按需要逐渐加大用量。一般止痛药,如消炎痛、强痛定、曲马多等均可用。可待因、吗啡、杜冷丁等,止痛效果好,但易成瘾,应留待较后用,且尽量少用。若一种止痛药长期服用,可产生依赖性,所以,几种药分段轮流用较好。
  慢性胰腺炎晚期的腹痛常剧烈难忍,应综合积极治疗:同时加强胰酶、制酸剂的应用;可根据患者情况,与镇静剂(安定类)、解痉剂(颠茄、山莨菪碱)等并用;能提高止痛效应。
  对严重腹痛难以缓解的慢性胰腺炎,可局部注射麻醉剂(如利多卡因)使腹腔神经丛麻醉阻滞以止痛。但也仅能持续短暂期限。
  
  ●奥曲肽(善宁)
  生长抑素是人体具有广泛保护作用的一种胃肠激素,也能抑制胰腺分泌。奥曲肽是生长抑素的长效制剂,与生长抑素有同样的生理功能。临床实践已证实奥曲肽能治疗胰腺内瘘(使瘘愈合),也提示能缓解慢性胰腺炎的腹痛。可惜这种药太贵,目前不能广泛使用。十余年来,奥曲肽用于临床,广泛试用于多种难治之病(包括癌瘤),多显一定疗效,许多在症状上有一定缓解。奥曲肽通常用量100微克,皮下注射,一天三次,通常为期一月。如条件允许,可以试用。
  
  ●营养素
  因长期胰酶不足,食物不能有效消化吸收,致严重营养缺乏,应当补充。短链或中链脂肪酸,分子小,口服可直接吸收,用以补充脂肪。长期脂肪泻,脂溶性维生素缺乏,应补充维生素A、D、K、E等,同时注意补充维生素B12、叶酸、铁、钙、钾等。病情严重的患者,最好通过静脉补充较全面的营养物质。
  
  
  ●胰岛素、其他降糖药
  针对糖尿病及其轻重,结合饮食等全面考虑运用。
  慢性胰腺炎是长期反复发作、内外科治疗难以治愈的病。本文所述药物治疗,对缓解病情能起一定作用。戒酒和治愈胆结石、胆囊炎等,是停止本病发展的有效措施,尤其在早期,有可能使病情减轻或停止发展,从而减少或停止用药。
  
  中药调理
  
  中山大学药学院教授龙启才
  元旦节那天晚上,陈大姐参加了一个亲威的婚礼,高兴之余多吃了点饭菜,还喝了些酒。半夜,陈大姐的肚子咕噜作响,随后,她叶厂几次。黎明时分陈大姐觉得肚子疼痛难受,她以为是消化不良,随便吃了些助消化药和止痛片。但后来肚子阵痛却越来越难受,疼痛还放射到了背部。后来,又出现了呕吐。天亮以后,陈大姐赶紧去附近的一家中医院看医生。医生仔细问了病史,给她做了化验检查后,劝陈大姐留下住院。原来,陈大姐患有慢性胰腺炎,这次因为不注意饮食,得了个慢性胰腺炎急性发作。
  中医把慢性胰腺炎分为虚证和实证。虚证以腹胀、隐痛为主;实证以腹痛剧烈为主,常见于热证,腹部有包块,常兼有淤血。中医对慢性胰腺炎的治疗原则是虚证治本为主,实证治标为先。
  慢性胰腺炎急性发作以实证为主时,表现为腹痛拒按、恶心呕叶、大便不通。治疗应采用通里攻下,清热解毒,疏肝理气,活血化淤的方法。如有虚证,要健脾益气,淡渗利湿。
  属:于:实热结滞慢性胰腺炎急性发作,清胰汤合小承气汤加减是常用的方剂。其主要组成为白芍10~20克,柴胡、黄芩、枳实、延胡索、半夏、陈皮各10~15克,人黄(后下)、甘草各6~10克,厚朴、木香、川楝子各10克。
  医生用清胰汤合小承气汤和一些西药给陈大姐治病,经过两个星期的治疗,陈大姐总算出院了。临走前,医生给陈大姐详细介绍了她的慢性胰腺炎的特点和注意事项。
  慢性胰腺炎分为慢性复发性胰腺炎和慢性持续性胰腺炎两种,彻底治愈有一定的难度,容易复发。这种病在国外常发生在酗酒或酒精中毒的人身-上,而国内半数慢性胰腺炎患者则患有胆道疾病。此外,基因变异、自身免疫疾病、感染、血管性疾病也与它确·关。有意思的是些患者找不到病因。中医认为慢性胰腺炎表现为肝郁气滞,脾胃湿热蕴结为主的实热或湿热淤结。主要是由于饮食或情绪原因使胆脾胃功能失调、肝失条达、疏泄不利、脾失健运、升降失和,从而导致湿热淤结于中焦(《内经》中把人体分为上焦、中焦、下焦三个部分,对应的脏腑分别是心是心肺脾胃肝肾,中焦即脾胃。一编者)。中焦气机不畅,继而气滞血淤、生湿蕴热、邪热雍塞,属"腹痛"、胁痛"胃脘痛"、"症瘕"等病证范畴。慢性胰腺炎的治疗方案是以控制症状、改善胰腺功能和治疗并发症为重点,强调以个体化治疗为原则的综合治疗。慢性胰腺炎初期多以标实证兼有为主,表现为湿热蕴结于中焦,或兼有饮食积滞,肝郁气滞或腑气不通。此时应以通六腑为主,达到通则不痛的目的。
  寒实内型的慢性胰腺炎表现以腹痛拒按,呕吐,不思饮食,面色灰暗为主的。治疗应温阳散寒、导滞止痛。常用大黄附子汤加减。大黄(后下)6~10克,附子3~9克,细辛1~3克,枳实10~15克。里寒较重者,加干姜10~15克;积滞较重,加槟榔10~15克。
  腹痛或腹块固定,拒按,皮肤染黄,舌右淤斑的病例,多数是合并胆道疾患。中医属肝气郁滞淤。气滞血淤。治疗以疏肝气,止痛,活血通淤,调脾散搬结为主。常用膈下逐淤汤加减。胡柴、桃仁、当归、赤芍、枳壳、延胡索、五灵脂茵陈各10~15克,红花、乌药、川芎各10克,甘草6~10克,皮肤染黄者,加金钱:钱草10~20克,有感染者,加金银花20克,败酱草20~30克。
  进食后胃胀痛、无力消瘦、人便稀、舌苔腻厚的病例为脾虚食积。治疗以健脾益胃、消食导滞为主,常用香砂六君子汤合保和丸加减。陈皮、茯苓、白术、半夏、枳实、连翘各10~15克,砂仁6~10克,神曲、山楂、莱菔子、人参各10克,泄泻较轻者,可加山药、莲子肉、白扁豆各10~20丸;症状较重者,加诃子、芡实各10~15克。这种类型的病例用健脾利湿,理气化淤方法参苓白术散加减。方剂组成为郁金25克,茵陈、党参、白芍、胆:胆20克,门术、茯苓、川芎柴胡各15克,鸡内金、枳实各10克,附子6克。
  其实,民间尚有--些验方对慢性胰腺炎也有疗效。其中,滋水清肝饮就是一有效的方剂。其组成为牛地、山芋、陈皮、柴胡、丹参各20克,香附、白芍、胆草各15克,山药10克。睡眠差的患者加龙骨、枣仁;胃日差的患者加砂仁:、内金;发热加佩兰、板蓝根;面军倦怠乏力的患者加党参、薏苡仁。滋水清肝饮疏肝理气,是辛平的滋阴固本的方剂。龙牡潜阳。11J芋、白药滋阴保肝,丹参活血化淤。香附、陈皮助柴胡、泽泻可疏肝理气。稳定期用党党参、砂仁、当归、扁豆补土培元。助正气,修复受损机体和提高机体免疫能力。
  另--组方清胰汤据说也是--个有效的力方剂。该打药用柴胡、蒲公英、白芍各25克,人黄20克,木香、胡黄连、芒硝各15克,延胡索10克,(黄芩10克,另包分次溶化服)。方,卜柴胡、木香、延胡索的功用是疏肝理气止痛,白芍养血柔肝,人黄、芒硝破逐积滞,黄芩、胡黄连、公英清热利湿解毒。
  听完医生的这番讲解,陈人姐说,以后我在吃尔西的时候得多注意--点才好。