>>> 2003年第3期

同是脑卒中降压各不同

作者:柏正宏




  查完房,我正在办公室里整理资料,从走廊里传来一阵对话声。
  “我叔叔血压已经180/105了,你们怎么还不给降压?”大概是个病人家属吧,语气好象在质问。“医生刚刚查过房,现在不用降压药自有医生的道理。”一个护士在回答。“病人入院,生命就托付给你们了,你们可别拿病人的生命开玩笑啊!出了事就不好说啦!”这家属的话越来越带有挑衅的味道了。果然,护士的声音也陡然高了几个分贝:“你这是什么话!不知道就不要乱说。”
  眼看着一场争吵就要爆发,我赶紧走出去。
  “医生,您来得正好。”那病人家属见了我,连忙打着招呼,原来是小李——两年前我在卫校上课时的学生。一问争吵的原由,才知道他的叔叔因高血压、缺血性脑卒中在今天早晨急诊入院。他看见叔叔血压挺高,但医生却没有给叔叔开降压药,就和护士争论了起来。
  我对小李说:“传统观念认为,每个急性脑卒中病人都要进行常规降压治疗。而现在认为,对于急性缺血性脑卒中病人,除了血压特别高等情况外,一般无须急于进行降压治疗。”
  “这是为什么?”小李问。
  我给小李解释,原因主要有两个:一是脑卒中时,由于机体应激反应,如疼痛、焦虑、紧张以及对脑缺氧和颅内压升高的生理反应,80%以上的患者在24小时内血压会升到160/90毫米汞柱以上。当保持安静、排空膀胱、控制疼痛和经降低颅内压等治疗,血压可于4~6天后自然下降并趋于平稳。二是对急性缺血性脑卒中病人,要尽量维持梗死区域局部脑血流量,预防不可逆的脑伤害,这就需要保持一定的血压水平。有学者指出,在缺血性脑卒中发病后,前1小时内给予降压治疗是最危险的,因为平均动脉压的下降可直接降低梗死区域的局部脑血流量,促使脑神经功能缺损症状加重。
  这就是说,对急性缺血性脑卒中病人的高血压不宜进行积极的治疗。即使为病人降压也不能降得过快、过猛。在一般情况下,医生会给病人口服缓释剂型降压药,使血压平稳缓慢地下降,降压幅度不大于20%。常用的药是卡托普利类,它既能降压,又无影响脑血流量的副作用。总之,对脑卒中急性期的血压调控应遵循慎重、适度的原则。
  “那么,血压在什么水平才作降压治疗呢?”
  临床研究表明,脑卒中病人入院时,收缩压在160~199毫米汞柱期间的死亡率最低。因此,我国多数学者认为:对以前有高血压的患者,宜将收缩压维持在180毫米汞柱、舒张压维持在100~105毫米汞柱之间;对没有高血压患者,收缩压宜维持在160~180毫米汞柱、舒张压维持在90~100毫米汞柱之间是安全、合适的。我对小李说:“你还怪医生没有给你叔叔降压吗?”小李怪不好意思地傻笑着。
  “医生!”不知什么时候,王老师已站在我的背后,他的父亲也得了脑卒中。“刚才您说的我都听到了。我有个问题不太理解。您说对脑卒中病人的高血压处理不要太积极,可是为什么让我父亲服降压药呢?”
  “噢,这是问题的另一个方面。”听明白了王老师的话后,我对他说:“您父亲在两个月以前发病,现在治疗目的是防止复发,也就是防止再卒中。再卒中与血压的水平关系密切。因此,脑卒中发病后的2周~5年内,如无降压治疗禁忌症,应对病人进行积极严格的降压治疗。”
  “我父亲的血压在140/90毫米汞柱以内,已正常了,还需要降压?”
  “其实,新的医学研究认为,脑卒中病人尽管血压值在正常范围内,也应服药降压。因为随着血压的上升,即使血压还在正常范围内,脑卒中的再发率也在增加。对无高血压的脑卒中病人进行降压治疗,对减少脑卒中复发有益。”
  “卒中后降压治疗的原则是怎样的呢?”小李问。
  “脑卒中病人多为老年人,往往并存有心血管病或其它心血管疾病的危险因素。因此,降压治疗中要注意病人的反应和耐受力,用药时做到:药物起效缓慢、持久平稳,不影响脑血流灌注,不加重和诱发心血管病及其他危险因素。其原则是:以单种降压药并从小剂量开始,缓慢递增剂量或联合用药,在3~6个月内逐步达到血压控制目标。”
  “对脑卒中病人血压管理,能否概括为:对急性脑卒中病人降压要谨慎、保守;对脑卒中后病人降压要积极、适当?”小李问。
  “对!这样的归纳是比较科学和合理的!”