>>> 2003年第3期
同是脑卒中降压各不同
作者：柏正宏
“我叔叔血压已经180/105了，你们怎么还不给降压？”大概是个病人家属吧，语气好象在质问。“医生刚刚查过房，现在不用降压药自有医生的道理。”一个护士在回答。“病人入院，生命就托付给你们了，你们可别拿病人的生命开玩笑啊！出了事就不好说啦！”这家属的话越来越带有挑衅的味道了。果然，护士的声音也陡然高了几个分贝：“你这是什么话！不知道就不要乱说。”
眼看着一场争吵就要爆发，我赶紧走出去。
“医生，您来得正好。”那病人家属见了我，连忙打着招呼，原来是小李——两年前我在卫校上课时的学生。一问争吵的原由，才知道他的叔叔因高血压、缺血性脑卒中在今天早晨急诊入院。他看见叔叔血压挺高，但医生却没有给叔叔开降压药，就和护士争论了起来。
我对小李说：“传统观念认为，每个急性脑卒中病人都要进行常规降压治疗。而现在认为，对于急性缺血性脑卒中病人，除了血压特别高等情况外，一般无须急于进行降压治疗。”
“这是为什么？”小李问。
我给小李解释，原因主要有两个：一是脑卒中时，由于机体应激反应，如疼痛、焦虑、紧张以及对脑缺氧和颅内压升高的生理反应，80%以上的患者在24小时内血压会升到160/90毫米汞柱以上。当保持安静、排空膀胱、控制疼痛和经降低颅内压等治疗，血压可于4～6天后自然下降并趋于平稳。二是对急性缺血性脑卒中病人，要尽量维持梗死区域局部脑血流量，预防不可逆的脑伤害，这就需要保持一定的血压水平。有学者指出，在缺血性脑卒中发病后，前1小时内给予降压治疗是最危险的，因为平均动脉压的下降可直接降低梗死区域的局部脑血流量，促使脑神经功能缺损症状加重。
这就是说，对急性缺血性脑卒中病人的高血压不宜进行积极的治疗。即使为病人降压也不能降得过快、过猛。在一般情况下，医生会给病人口服缓释剂型降压药，使血压平稳缓慢地下降，降压幅度不大于20%。常用的药是卡托普利类，它既能降压，又无影响脑血流量的副作用。总之，对脑卒中急性期的血压调控应遵循慎重、适度的原则。
“那么，血压在什么水平才作降压治疗呢？”
临床研究表明，脑卒中病人入院时，收缩压在160～199毫米汞柱期间的死亡率最低。因此，我国多数学者认为：对以前有高血压的患者，宜将收缩压维持在180毫米汞柱、舒张压维持在100～105毫米汞柱之间；对没有高血压患者，收缩压宜维持在160～180毫米汞柱、舒张压维持在90～100毫米汞柱之间是安全、合适的。我对小李说：“你还怪医生没有给你叔叔降压吗？”小李怪不好意思地傻笑着。
“医生！”不知什么时候，王老师已站在我的背后，他的父亲也得了脑卒中。“刚才您说的我都听到了。我有个问题不太理解。您说对脑卒中病人的高血压处理不要太积极，可是为什么让我父亲服降压药呢？”
“噢，这是问题的另一个方面。”听明白了王老师的话后，我对他说：“您父亲在两个月以前发病，现在治疗目的是防止复发，也就是防止再卒中。再卒中与血压的水平关系密切。因此，脑卒中发病后的2周～5年内，如无降压治疗禁忌症，应对病人进行积极严格的降压治疗。”
“我父亲的血压在140/90毫米汞柱以内，已正常了，还需要降压？”
“其实，新的医学研究认为，脑卒中病人尽管血压值在正常范围内，也应服药降压。因为随着血压的上升，即使血压还在正常范围内，脑卒中的再发率也在增加。对无高血压的脑卒中病人进行降压治疗，对减少脑卒中复发有益。”
“卒中后降压治疗的原则是怎样的呢？”小李问。
“脑卒中病人多为老年人，往往并存有心血管病或其它心血管疾病的危险因素。因此，降压治疗中要注意病人的反应和耐受力，用药时做到：药物起效缓慢、持久平稳，不影响脑血流灌注，不加重和诱发心血管病及其他危险因素。其原则是：以单种降压药并从小剂量开始，缓慢递增剂量或联合用药，在3～6个月内逐步达到血压控制目标。”
“对脑卒中病人血压管理，能否概括为：对急性脑卒中病人降压要谨慎、保守；对脑卒中后病人降压要积极、适当？”小李问。
“对！这样的归纳是比较科学和合理的！”