>>> 2003年第8期
抗血栓，房颤病人的生命线
作者：许俊堂
我们先来看3个比较典型的病例。
病例 1
那是3年前的一个晚上，我在心内科的监护室值班，急诊室打来电话说有个急性心肌梗死病人需要我看一下。这是一个55岁的男性病人，有风湿性心脏病病史25年，房颤病史10年。3年前在北京安贞医院进行了心脏二尖瓣和主动脉换瓣术，换的是金属瓣。术后医生开了华法林，嘱咐终身服用，但几个月后病人自行停药了。
病人入院前约3小时被家人发现躺在地上，叫不醒，并且尿了裤子，立即送来医院就诊。心电图显示广泛前壁心肌梗塞，临床初步诊断为风湿性心肌瓣膜病，房颤，机械瓣换瓣手术；冠状动脉栓塞，心肌梗死；休克。
虽然当时急诊采取了一系列急救措施，病人还是于40分钟后死亡。
病例 2
一个晚上，我在心内科值班，神经内科值班医生在急诊室打电话来说有个昏迷的病人，有房颤，他们科没有地方收、病人，要求转到我们病房，我当即同意了。
病人是一个57岁的女性，不明原因昏迷2小时来到医院急诊室就诊。心电图示房颤。病人既往高血压病史20年，房颤病史12年，间断服降压药物和中成药，偶尔服阿司匹林，从未服华法林治疗。临床初步诊断：房颤；脑栓塞，大面积脑梗塞（可能累积脑干）。虽积极抢救，病人还是于2小时后死亡。
病例 3
一个65岁的男性病人，风湿性心脏病病史大约30年，房颤病史6年余，曾在某医院行二尖瓣金属瓣换瓣术，术后一直服用华法林抗凝。病人近3个多月未到医院就诊，在家自行服药。入院前3个小时病人觉得头痛，当即呕吐，2小时后呈昏迷状态，家人叫之不应，随即来我院急诊室就诊。急诊CT示脑出血。病人初步诊断为：风湿性心脏瓣膜病，房颤，机械瓣换瓣术后；脑出血。
急诊室医生采取脱水降颅压等治疗措施，5小时后病情无好转，抢救无效而死亡。
病例分析
以上3例病人都患有心房纤颤，即房颤。
3例病人都是需要口服华法林抗凝治疗的病人。第一例病人自行停药，结果同时发生了脑梗死和心肌梗死，从而导致死亡；第二例病人从未服用华法林抗凝，结果因为大面积的脑梗死而死亡；第三例病人虽服华法林治疗，但没有定期到医院复查，调整剂量，可能因为华法林剂量过大导致了脑出血而死亡。
什么是房颤
正常情况下心脏跳动是有规律的，每分钟60-100次。房颤时每分钟心脏跳动的次数不一样，每两次跳动的时间间隔也不一样。发生房颤时不但心脏跳动没有规律，而且往往跳得非常快，常常超过100次／分。
房颤的发生明显和年龄相关，常见于40岁以后，65岁以后开始显著增加，老年人房颤发生率约7％-14％。心脏瓣膜病常常合并房颤，病例1和病例3就是这种情况。
房颤的危害
房颤时心脏排血量减少四分之一以上，甚至少于50％。房颤可诱发或加重心力衰竭、肺水肿及心肌缺血。由于心房失去收缩能力，容易导致心房内血栓形成，血栓脱落后会随着血液到达全身各个部位造成血管栓塞，进入脑部可引起脑栓塞，导致脑梗死，如病例1和病例2出现的情况；也可以引起下肢血管栓塞，严重时甚至会截肢。房颤病人每年发生脑栓塞导致脑梗死的可能性为5％，若是心脏瓣膜病(如风湿性心脏病)病人或者行换瓣术后的病人，发生比例更高。房颤导致的脑梗塞比脑血栓形成引起的脑梗塞后果更为严重，有63％的房颤脑栓塞病人发生死亡。
房颤脑栓塞的预防
房颤病人最好能够将J心律恢复正常，但多数隋况下恢复困难或者恢复后维持不好，这样就必须对这些病人进行抗血栓形成和抗凝的治疗。在非瓣膜病导致的房颤病人，口服抗凝药物华法林能够使脑栓塞发生减少68％，使因脑栓塞所致的死亡率降低33％。对于预防房颤导致的脑栓塞，阿司匹林也有效。
口服华法林一定要监测
抗凝药物使用得当，脑出血的发生率非常低，与阿司匹林一样安全，但必须在医生的指导下服用，并定期监测凝血酶原时间，以调整用量。病例3就是没有按照要求监测和调整剂量，可能因剂量偏大没能及时发现而发生了脑出血。
即便口服华法林的量不变，体内和环境多种因素也会使同样剂量华法林的抗凝水平发生变化，抗凝过度会引起出血，抗凝不足不能防止血栓形成。因此，服用华法林期间应按医嘱定期到医院抽血检查凝血酶原时间测定。医生必须根据检查结果及时准确地调整病人的用药剂量，这样才能保证治疗效果。
换瓣病人须长期或终生口服抗凝药物
换瓣手术成功的病人仍有较高的死亡率，许多病人不是死于心脏问题，而是死于抗凝不足所导致的脑栓塞，或抗凝过度导致的脑出血。这主要是因为对于这部分病人，没有很好地随访、监测，使之不能正确合理的使用口服抗凝药物，致使抗栓不足或者抗栓过度，既不能有效的防止血栓栓塞的发生，又不能及时发现抗凝过度的情况。
如果能够按照要求服用华法林，能够定期去验血，看看华法林剂量是否适量，就不会出现这一幕幕不幸。
一片华法林只需几角钱，监测用量-个月才一次，但这却能换回你的健康和生命。