>>> 2003年第8期
硝苯地平：３０年痴心不改降压情
作者：佚名
价廉物美的降压“老前辈”
中山大学附属第一医院心内科教授、博士生导师 陈国伟
根据l999年世界卫生组织和中华医学会心血管学会制订的高血压治疗指南，目前治疗高血压的基本药物主要有以下6大类：利尿剂、β—受体阻滞剂、α—受体阻滞剂、钙离子拮抗剂(简称钙拮抗剂)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。
在这些降压药中，硝苯地平（心痛定）已经应用了30多年，可以算得上是“老前辈”了。由于价廉物美，疗效确切，硝苯地平不仅没有被当今层出不穷的新药淘汰出局，反而随着剂型的改进，仍然发挥着重要的作用。
硝苯地平于1969年由德国拜耳公司研制成功，是第一个二氢吡啶类的钙拮抗剂，1975年用于治疗冠心病心绞痛，并取得了令人满意的疗效，迄今仍是治疗心绞痛的主要药物之一。1980年开始用于治疗高血压以来，也取得了显著疗效，为钙拮抗剂作为基本降压药奠定了基础，也为研制新一代钙拮抗剂立下汗马功劳。
目前认为治疗高血压最理想的降压药，应该具有长效(指能24小时降压)、强效(即降压作用显著)和平稳降压的特点，而且不良反应极少，对靶器官(如心、脑、肾等)有很好保护作用或能逆转靶器官损害，病人依从性好、乐于服用而又价格便宜。普通硝苯地平虽属于短效制剂，但根据上海市老年高血压硝苯地平试验(STONE)的研究结果，证实它能降低中风和心血管事件的发生率，也能降低高血压的病残率和死亡率。由于价格低廉，至今仍“立于不败之地”。为了克服短效制剂的缺点，笔者建议可采用每隔6～8小时口服1次，以达到有效控制血压。
那么硝苯地平为何能治疗心绞痛呢?
众所周知，冠心病是由于供应心脏本身血液的冠状动脉发生了粥样硬化，导致血管腔变窄，使心肌缺血，供氧减少，临床上就会产生心绞痛，甚至心肌梗死。
经动物实验和临床研究证实，硝苯地平能明显扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加冠状动脉血流，从而改善心肌缺血、缺氧；通过减弱心肌收缩力，降低心脏作功，心肌耗氧也会相应减少，加上硝苯地平对外周血管平滑肌具有明显的松弛作用，显著扩张外周血管可减轻心脏后负荷。此外，硝苯地平尚有抗动脉粥样硬化、抑制血管平滑肌增生、保护血管内皮细胞结构和功能的完整性和抗血小板聚集的作用。
综合上述的药理作用可见，硝苯地平不仅可以治疗劳累性心绞痛，也可治疗自发性心绞痛。
由于硝苯地平能显著扩张外周血管，尤其是小动脉，因此能迅速而强烈地降低血压，而这种降压作用对于高血压患者则比血压正常者更为明显。但这种快速而强力的扩血管作用，其伴随的不良反应较多，包括头痛、面红、心跳(心率增快)、踝部水肿、眩晕、乏力、精神欠佳以及恶心、呕吐等。
为了减少不良反应，克服短效制剂的弊端，目前对硝苯地平进行剂型改造，包括采用缓释剂和控释剂等形式，前者如得高宁，后者如拜新同。剂型改良后的硝苯地平受到广大高血压病人的欢迎。
剂型不同 疗效各异
北京阜外心血管病医院心内科教授 郑德裕
由于生产厂家与剂型不同，硝苯地平的商品名也有些区别，常见的如心痛定、圣通平、伲福达、弥新平、拜新同、艾克地平等。剂型有片剂及胶囊两种。剂量大小不同，有5毫克（胶囊）、10毫克、20毫克、30毫克、60毫克数种。
根据作用效果和时间的不同，硝苯地平有短效与长效之分。最早应用于临床上的硝苯地平均为短效制剂，其在治疗高血压时存在三个缺点：①作用快、降压明显，但是维持时间仅5～6小时，每日需服用3次，血压波动较大，不能控制清晨高血压；②药物吸收快，血药浓度峰值高，表现有头痛、心慌、面部发红等；③体位性低血压，尤其是老年人或多病体衰者，表现为立位2分钟后，收缩压较卧位收缩压降低20或30毫米汞柱，并伴有头晕。
高血压病患者出现清晨高血压，常表现为清晨(6：00～10：00)血压最高，服用短效硝苯地平10毫克，1日3次，患者往往反映血压波动大，清晨血压高，血压控制不满意而去医院治疗。
近些年来，国内外药厂先后推出长效硝苯地平，其药物吸收快，血液药物浓度峰值较低，作用时间长，副作用较小，基本上克服了短效硝苯地平的缺点。
长效硝苯地平，包括缓释与控释2种剂型。目前国内药厂生产的长效硝苯地平，多数属于缓释片，其作用特点是药物在体内缓慢释放，开始时释放速度较快，降压效果较好；随着时间推移，释放速度逐渐减慢，降压效果也逐渐减弱。硝苯地平控释片则不同，其作用特点是，在24小时内药物释放以等速定时定量释放，血药浓度维持较稳定，血压控制较平稳，目前仅有拜新同属控释片。
在临床上，高血压病患者只有在医生的指导下，合理选用不同剂型的硝苯地平，才能有效地控制高血压。选用时要注意以下3点：
1.防止清晨血压升高，预防心、脑并发症，应选用长效硝苯地平（包括缓释或控释片）。缓释片每日服用2次，最好间隔12小时服用１次。拜新同一般每日服用1次，必要时也可以每日服用2次。根据病情和反应不同，患者可在医师的指导下调整服药时间，以便更好地控制血压。
2.用药剂量应逐渐加大。先从小剂量开始，根据血压反应，逐渐增大剂量，最终达到有效地控制血压。
3.注意硝苯地平舌下含服可能出现的问题。自1995年以来，在国内外均发现少数患者，口含硝苯地平10～20毫克后血压突然下降，收缩压降至100毫米汞柱以下，导致严重心、脑并发症。因此在选择口含硝苯地平时，特别是年老多病患者或首次口含硝苯地平时，应从5毫克开始，在医生指导下密切观察血压改变，防止血压下降过低。
硝苯地平有哪些副作用
上海市华乐医院心内科教授 郑安琳
由于硝苯地平属于短效钙拮抗剂，因此口服或舌下含服后很快在血浆中达到它的峰值，使全身小动脉迅速扩张引起血压下降。
正因为硝苯地平有快速扩张血管的作用，因此部分患者会出现头痛、脸红等副反应。当然这种副反应个体差异很大，大部分人感觉轻微，可以忍受，但也有少数人因头痛剧烈或脸部潮红不能忍受而不得不改用其他类型的降压药。
由于硝苯地平迅速扩张小血管会导致循环中的血容量减少，反射性引起交感神经兴奋。因此少数患者会出现心动过速、心悸等症状。此外，也有部分患者，在服用硝苯地平后发现踝部有不同程度的浮肿，皮肤瘙痒。个别患者会有恶心、胃部不适等症状。
当然出现副反应的毕竟是少数，因为副反应而不能耐受的就更少了。
前几年，国外关于长期服用硝苯地平可以增加冠心病患者死亡率的报道发表后，曾引起国际医学界的广泛关注和争论。硝苯地平在我国已广泛应用于治疗高血压病，但罕有报道引起心血管的意外事件。
尽管如此，目前大部分心血管专家还是建议：患有冠心病、心绞痛或心肌梗塞的高血压患者，如要用钙拮抗剂尽可能选择长效制剂，如络活喜、拜新同、波依定等。许多临床实验都证实了长效钙结抗剂对心血管疾病患者具有安全性和有效性，尤其对老年人的单纯收缩期高血压患者（收缩压> 140毫米汞柱，舒张压< 90毫米汞柱）更为有效。其实，在临床上，当许多患者（也包括老年患者）血压波动、显著升高时，舌下含服硝苯地平后15～30分钟内血压会明显下降，也并未有副作用出现。
一般来说，经过一段时间后多数患者都会产生耐受性，这些副反应症状也随之缓解和消失。
对于产生轻度踝部水肿的患者，可以通过减少食盐、味精等富含钠盐的摄入量来减轻水肿的程度。必要时，间歇性加用少量利尿剂如双氢氯噻嗪，其还有协同降压作用。对服用硝苯地平后心率显著加快，血压控制不理想的患者，建议加用β—受体阻滞剂，如倍他乐克，既能减慢心率、又能协同降压的药物。
其实单药治疗高血压的有效率不到50％，联合用药是治疗高血压病的常用措施。对不能耐受硝苯地平副作用的极少数患者，建议改用长效钙结抗剂或其他类型降压药治疗。
解惑篇
问：口服或者含化？空腹还是饭后?
陈国伟教授：舌下含服或口服普通硝苯地平后，吸收率高达90％以上，生物利用度在65％以上，舌下含服3分钟，口服20分钟后起作用。舌下含服20～30分钟，口服1～2小时达血药浓度高峰，作用持续6～8小时，故属于短效降压药。含服主要用于心绞痛发作和短期内需迅速降压的治疗；口服可在高血压急症时（如高血压脑病、高血压危象等危重情况时），在没有迅速静脉降压药情况下使用，也可作为心绞痛防治或高血压的治疗。
为了减少硝苯地平对胃肠道的刺激，一般情况下建议饭后服用，但治疗贲门失弛缓症时应饭前服药。
问：长期服用硝苯地平会致癌的说法有科学根据吗?
陈国伟教授：1995年Furbers等根据病例对照分析的结果，认为钙拮抗剂会增加心肌梗死、恶性肿瘤和消化道出血，引起全世界对使用钙拮抗剂的疑虑。但最近由美国公布的抗高血压和调脂治疗预防心肌梗死试验(ALLHAT)证实，钙离子拮抗剂不会增加癌肿和消化道出血，长效钙拮抗剂不仅不会增加心肌梗死，且能降低心肌梗死的风险。
因此，使用钙拮抗剂是安全的，硝苯地平会致癌是没有科学根据的。
问：心衰病人能不能用硝苯地平？
郑安琳教授：对于患有心衰的高血压病人，不应再用硝苯地平治疗。
由于硝苯地平快速扩张小动脉，使循环血容量减少，同时又引起反射性交感神经兴奋，释放更多的儿茶酚胺类物质，使心跳加快，心肌耗氧量增加，心排血量减少。这都不利于心衰的控制，甚至会使心衰症状加重或恶化。
因此，对同时患有心衰的高血压患者建议，在医生指导下改用其他类型降压药或联合用药如利尿剂、β—受体阻滞剂、血管紧张素酶转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体抑制剂（ARB）或固定配方的复合型降压药。