>>> 2003年第9期
抗菌消炎不忘红霉素
作者：张永信 许士凯 胡晋见 徐慧欣 张石革
作为传统抗菌药物，红霉素因价格便宜，疗效确切，故自上个世纪50年代问世以来，一直受到患者和医学界人士的青睐。近年来，红霉素的许多新剂型和衍生物相继被开发出来，使抗生素的百花园里又多了一些“奇葩”，这本来是件好事。可是一些“喜新厌旧”的医生，出于种种目的，将它置于“被人遗忘的角落”。红霉素真的一无是处了吗？亲爱的读者，且听我们的专家之言——
红霉素的“兄弟情谊”
张永信
阿毛是位采购员。在一次出差时，由于经不起寂寞和诱惑，与一位发廊妹做了一回“露水夫妻”。没几天，阿毛感到尿道口红肿，并有痒感，而且还不自觉地流出一些不明不白的分泌物。阿毛慌了手脚：难道自己染上性病了？回去怎么跟老婆交待？
情急之下，阿毛打电话给远在家乡当过几天医生的朋友阿枪诉苦。阿枪先是取笑了他一番，然后才言归正传：“你这是染上非淋菌性尿道炎啦，赶紧吃红霉素！”
听了好友的主意，阿毛就到住所附近的一个小诊所打听有没有红霉素卖。打瞌睡的医生先是无精打采地说没有，可职业的“习惯”又使他突然精神焕发地刨根问底起来。阿毛为了治好病，便把苦衷和盘托了出来。
“还吃什么红霉素！早就淘汰了。” 那个医生劝阿毛：“还不赶快打阿奇霉素！”
“红霉素和阿奇霉素一样吗？”
医生说：“打个比方吧。它们好比是一对亲兄弟。虽然是亲兄弟，可是一个在家务农，一个在美国留学，你说到底谁有能耐？当然是在美国留学的阿奇霉素呗！”
“打一支阿奇霉素需要多少钱？” 阿毛很关心价格。
医生轻描淡写地说：“不贵，每次200块，连续打几次就可药到病除了！”
阿毛像是被马蜂蛰了一下，扭头就跑。医生追了出来喊道：“兄弟，你不要把钱看得比泰山还重，你‘命根子’都不要啦？”
阿毛没有回头，也没有再去寻找红霉素，而是去了一家大医院的性病专科。
半个月后，阿毛的病终于治好了。他也以此为戒，从此改邪归正。但他始终也没有弄懂红霉素和阿奇霉素究竟是怎样的“兄弟情谊”。
现在，就让我们一起来看看红霉素和阿奇霉素的关系是什么样的。
20世纪50年代初，临床上除了呋喃、磺胺药外，只有青霉素、链霉素、氯霉素、土霉素、新霉素、多粘菌素等有限的几种抗生素用于治疗细菌感染。1951年，美国礼来（Lilly）制药公司在红链霉菌的培养滤液中发现了红霉素。一年后相继开发出口服与静脉剂型，用以治疗革兰氏阳性菌为主的各种感染，并获得良好的疗效。
此后，除红霉素碱外，又开发了硬脂酸盐、月桂酸酯、乳糖酸盐等制剂，使其适应症逐渐扩大，特别是乳糖酸盐可供静脉滴注，以用于较重的病例。然而，这些品种口服极易被胃酸破坏，剂量较大时会有明显的消化道反应，如恶心、呕吐、腹痛、食欲不振等，患者常常难以忍受。更为突出的是它的肝毒性，严重者可出现黄疸、胆汁淤积性肝炎。此外，红霉素的抗菌种类（抗菌谱）相对较窄，且易诱导细菌耐药，限制了临床应用。
20世纪70年代，不断涌现出新的红霉素同类药物（统称大环内酯类），如螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素等，这些品种虽然对一些必须在有氧环境下才能生长的细菌（需氧菌）的抗菌作用并未超过红霉素，但对一些因连续使用红霉素而产生耐药性的细菌却仍具有抗菌作用，交沙霉素、螺旋霉素等对只能在无氧状态下生长的细菌（厌氧菌）的抗菌作用略优。此外，消化道的不良反应和肝毒性均低于红霉素。
大环内酯类抗生素的发展主要在20世纪80年代后，相继开发的克拉霉素、罗红霉素、球红霉素、氟红霉素、阿奇霉素、罗他霉素、末欧卡霉素等新品种更具优良的药理与抗菌特点。
首先，抗菌谱增宽。新品种不仅对需氧革兰阳性菌、阴性球菌、厌氧球菌有良好作用，而且对耐红霉素菌株（对红霉素有抗药性的细菌）的作用较强，对流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌的抗菌作用增强，对支原体、衣原体等寄生于细胞内的病原体的作用明显增强，甚至对分枝杆菌感染也有效。
其次，对某些革兰阳性菌和流感杆菌具有较明显的抗生素后效应（停药后仍残存药理效应）。口服给药容易被机体吸收和利用；一旦药物在组织内和细胞内的浓度增高，疗效也就相应提高了。另外不少品种的血药半衰期（血药浓度下降一半的时间）较老品种明显增长，从而使临床给药次数明显减少。此外，不良反应发生率低于红霉素，肝毒性更低。
●作者简介：
张永信，教授，博士研究生导师。现任复旦大学附属华山医院抗生素研究所副所长、上海药学会常务理事、抗生素分会副主任等职，同时担任《世界感染杂志》、《临床药物使用手册》等杂志或书籍主编、编委。曾以第一作者发表论文50余篇。享受国务院政府特殊津贴。
你会使用红霉素吗？
许士凯
红霉素易溶于有机溶剂，其盐类则易溶于水，但在酸性条件之下容易受到破坏而失效。
红霉素的剂型有如下几种，各具特点，所以使用时也有所讲究。
口服制剂
为避免口服时受到胃酸的破坏，红霉素的口服制剂有：肠溶片，包肠溶膜片剂，以及制成酯类或酯化合物的红霉素肠溶片、硬脂酸红霉素、琥乙红霉素、依托红霉素（无味红霉素，红霉素月桂酸酯）等。
服用红霉素肠溶片时，0.2～0.5克/次，4次/天，应当同时加服碳酸氢钠片（即小苏打片）；琥乙红霉素在体内因水解释放出红霉素而显效，口服应用时，成人为0.4克/次，4次/天；依托红霉素在胃酸中稳定，在肠道内吸收迅速而完全，不受食物的影响，口服应用时，成人为1～2克/天，儿童为每千克体重30～50毫克/天，3～4次/天，饭后服用。
注射用粉针剂
注射用粉针剂以乳糖酸红霉素为原料，有0.25克/支、0.2克/支等规格。用法：静脉滴注，成人按每千克体重20～30毫克计算，每天2次。应当注意的是：在每次使用之前，先用注射用水6毫升溶解（切忌用生理盐水或其他无机盐溶液配制，以免产生沉淀），再以5％葡萄糖溶液稀释后静脉滴注，且药液浓度不宜超过1毫克/毫升。
外用制剂
软膏剂：为1％红霉素软膏，皮肤科临床主要用于痤疮、酒糟鼻等。用法：先用清水将患处洗净，然后均匀涂于患处，每天早晚各1次。
眼膏剂：有4克（0.5％）、2克（0.5％）等剂型，用于涂眼，每天数次。
滴耳剂：常用浓度为1％。主要用于急、慢性中耳炎，每次滴耳2滴，每天3次。
总之，在临床实际使用时，必须注重针对不同细菌感染，选择相应的药物及适当剂型，以达到事半功倍之效。
●作者简介：
许士凯，上海同济大学医学院药理学教研室主任、教授，国家自然科学基金会生命科学部评审委员，上海仕凯生命科学研究所所长、研究员，主编出版《抗衰老医药学》、《性药学》等21部论著，主要研究方向：抗衰老医药学、性药学等。
红霉素的新用途
曾晋红 徐慧欣
红霉素为快速抑菌剂，其药学机制为抑制细菌蛋白质的合成。它除传统的应用于抗链球菌、肺炎球菌、金葡菌等引起的呼吸道、皮肤、软组织感染以外，近年还发现其有许多新用途。
与杀菌剂合用，增强杀菌效果
传统观点认为，快效抑菌剂和快效杀菌剂合用，可产生拮抗作用而降低疗效，因为抑菌剂抑制了细菌的生长，从而使杀菌剂的作用减弱。但近年来的研究表明，红霉素类药物与杀菌剂合用，不仅没有减弱后者的杀菌效果，反而使之效率增强。
军团菌肺炎的首选药物
近年来发现，军团菌肺炎、支原体、衣原体所致肺部感染在院外肺炎中均占有相当比例，红霉素类药物是治疗这些感染的首选药物。故国内外不少专家对院外肺炎的经验性治疗，不论是门诊还是住院重症患者，均首选红霉素类或红霉素类与β-内酰胺类抗生素（如青霉素类、头孢菌素类）联用。
长期小剂量使用红霉素，治疗弥漫性泛细支气管炎(DPB)
弥漫性泛细支气管炎是一种具有人种特异性，以两肺同时受累的呼吸性细支气管区域的弥漫性慢性炎症为特征的呼吸系统疾病，该病如病情迁延可发展为严重的呼吸功能障碍。现在有研究证明，长期、小剂量的红霉素治疗对于鼻窦手术后持续性的、对全身激素或抗生素治疗不敏感的鼻窦炎症是有效的。日本东京大学医学院Suznki博士等的研究显示，红霉素能有效减少慢性阻塞性肺气肿（COPD）患者的急性发作次数。
红霉素的胃肠动力作用
除了抗菌消炎作用外，红霉素的胃肠动力作用早已引起人们重视。法国巴黎圣路易APHP医院，Coffin等在一项随机对照研究中证实，急性上消化道出血患者，接受胃镜检查前静滴红霉素3毫克/千克体重，可促进胃排空，减少上消化道残留食物、血流阻滞和血凝块形成，不干扰内镜下检查和止血操作，从而明显提高胃镜检查的质量。
衍生物和新剂型增强红霉素疗效
药学工作者为了减轻红霉素的不良反应，增强疗效，已研制出许多红霉素衍生物，如琥乙红霉素，它可使体内血药浓度升高，抗菌活性增强，从而减轻了肝毒性。近年来开发了许多红霉素新剂型，例如，红霉素栓，它可克服口服剂型对胃肠道的刺激，并可避免口服剂型可能发生的肝脏首过效应，用药方便，无痛苦，易被儿童患者接受。红霉素肠溶片，可使药物在肠道内释放，减少对胃部的刺激。
●作者简介：
胡晋红，教授、主任药师、博士生导师，现任上海长海医院药学部主任，享受政府特殊津贴。获1998年首届中国药师周“杰出新秀奖”、2000年吴阶平医学研究奖和保罗·杨森药学研究奖、医院药学一等奖等。获国家科技进步三等奖1项，军队科技进步二等奖3项，军队科技成果三等奖8项。主编出版专著8部，1999年至今公开发表论文114篇。
解惑篇
张石革
问：哪些感染应选用红霉素？
张永信教授：红霉素类抗生素对革兰阳性菌的抗菌作用与青霉素类相似，常作为青霉素过敏者的替代药物，可用于下列感染：①上呼吸道感染，如咽炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎等。②猩红热、丹毒及蜂窝组织炎。③白喉及白喉带菌者。④破伤风、气性坏疽、炭疽及放线菌病。⑤梅毒、李斯特菌感染等。
此外，也可用于支原体、衣原体、立克次体所致的呼吸道感染，非淋菌性尿道炎与宫颈炎；局部应用可治疗沙眼；克拉霉素可用于消化性溃疡者的幽门螺杆菌感染等。
军团病、支原体肺炎或成人的社会获得性肺炎、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等病均应首先选用红霉素类药治疗。
问：红霉素作为抗生素有一定的抑菌作用，是否也同样具有抗病毒作用呢？
胡晋红教授：细菌是一类具有细胞壁的微生物，抗菌药物主要是通过干扰细菌细胞壁的合成、破坏细菌细胞膜、影响细菌蛋白质的合成、干扰细菌核酸的合成来抑制细菌繁殖的。抗病毒药物与抗菌药物的作用机制完全不同。
众所周知，病毒不同于细菌，仅以一种核酸(DNA或RNA)为核心，以蛋白质为外衣组成，是一种细胞内寄生性病原体。因自身无细胞结构和完整的酶系统，不能进行二次分裂繁殖，必须依赖宿主细胞提供能量、酶系统和代谢必需物质，才能进行病毒的复制增殖。抗病毒药物主要通过影响病毒复制周期的某个环节而实现，如阻止病毒的粘附、穿入与脱壳，抑制病毒核酸复制，影响病毒的装配和释放而起到抗病毒作用。
所以，红霉素有抗菌作用，但基本没有抗病毒的作用。
问：非淋菌性尿道炎一定要用阿奇霉素吗？
许士凯教授：与“老祖宗”红霉素相比，阿奇霉素具有在胃酸中稳定、生物利用度（药物进入体循环的分量和速度）高、无诱导耐药性(即连续用药后抗菌作用锐减)等优点，并且它的血浆半衰期是红霉素类药中最长的，为35～48小时，这就有利于在体内保持有效的抗菌药物浓度，且每天服药1次即可。此外，它的不良反应发生率也低于红霉素。因此可以说，阿奇霉素在治疗非淋菌性尿道炎（支原体感染）方面优于红霉素。但红霉素作为一个传统的抗菌药物，具有价廉易得、疗效确切、毒性极低，以及常见的毒副作用早已为患者所熟知等特点，仍然占有“一席之地”，而不是像有的“医生”所说的那样“被淘汰”了。只要没有反复使用红霉素治疗，或者说无诱导耐药性产生，红霉素还不失为一种“贴近患者”价廉物美的药物。更何况红霉素对金葡菌、肺炎球菌、链球菌（相对应的疾病为化脓性咽炎、细菌性肺炎、中耳炎等）的抗菌活性强于阿奇霉素。
问：红霉素可以和哪些抗生素联合应用？
张石革主任药师：如果按全部抗生素大排行来讲，红霉素排序第4(前3名分别为青霉素、链霉素、新霉素)。迄今发现的红霉素类抗生素已逾百种，但能在临床应用的仅约20余种。
严格来讲，红霉素宜单独使用。通常适用于轻、中度感染，或严重性感染在使用头孢菌素、青霉素、庆大霉素、卡那霉素等杀菌性抗生素后的替代治疗。若感染严重，确需与其他抗生素联合运用时，应注意以下问题：①使用青霉素、头孢霉素等杀菌剂的同时，尽量避免使用红霉素类，因为后者为抑制细菌生长剂，可干扰青霉素的杀菌效能。原因是细菌生长放慢了，当然使杀灭的数量减少了。尤其在需要快速杀菌以治疗脑膜炎时，两者更不宜合用。②红霉素不能与林可霉素、克林霉素、氯霉素合用，因其与前述抗生素作用相拮抗。③红霉素可抑制肝脏药物代谢酶的活性，使泼尼松龙、茶碱类、卡马西平、阿司咪唑、特非那丁、西沙比利、洛伐他丁、华法林等药物在肝内的代谢率降低，与这些药物合用时需注意调整剂量，或尽量不与之合用。
（本问题解答专家张石革为北京积水潭医院主任药师）