>>> 2003年第10期
专家详说慢性胃炎
作者：王鸿志 汪明华 顾同进
真假胃炎仔细辨
慢性胃炎是一种指由不同致病因素长期不断作用于胃粘膜而引起胃粘膜慢性炎性病变的一类疾病，按其病理特点分类，一般分为三种：浅表性胃炎、萎缩性胃炎和肥厚性胃炎。按病变部位又可分为胃体炎和胃窦炎。
该病起病缓慢，多有进食后上腹部不适或疼痛，往往是无规律的阵发性或持续性疼痛；可伴有食欲不振或厌食、恶心、呕吐、腹胀及嗳气；可出现消瘦、疲乏无力、腹泻、舌炎、指甲脆弱及贫血(多为缺铁性贫血)；检查时可发现上腹部有轻微压痛，皮肤粘膜苍白，光滑舌，少苔等。
其发病原因和发病机理尚未完全阐明，但大多与下列因素有关：
一是急性胃炎的遗患。急性胃炎后，胃粘膜病变持久不愈或反复发作，均可形成慢性胃炎。二是刺激性食物和药物。长期服用对胃粘膜有强烈刺激的饮食及药物，如浓茶、烈酒、辛辣食物或水杨酸盐类药物；或进食时不充分咀嚼，粗糙食物反复损伤胃粘膜；或过度吸烟等，长期下来均可引起慢性胃炎。
此外，十二指肠液的反流，自身免疫因素，以及细菌感染，也可引发慢性胃炎。
腹痛不一定是患了胃炎
很多人都知道，慢性胃炎能够引起腹痛，所以一有腹痛表现，就认为是患了慢性胃炎。其实不尽然。
腹痛是一种常见症状，而不是一种病。当患者腹痛时，应该了解其病史及腹痛部位、时间、特点，以及饮食情况等，再判断是不是患了慢性胃炎。
慢性胃炎当然是引起慢性上腹痛最常见的病因之一，病人腹痛特点无规律性，多为程度不剧烈的隐痛或胀痛，在进餐后明显，还伴有打嗝（嗳气）、恶心、早饱等症状。但是，胃部的其他一些疾病，以及十二指肠、胆囊、胰腺等疾病，也可引起慢性上腹痛。
如某一病人有慢性上腹痛，其部位范围不大，为饭前痛，即饥饿痛，常在寒冷季节犯病，伴有反酸、烧心症状，即可考虑十二指肠溃疡、胃溃疡。如病人在病程中，常有明显上腹痛，甚至有时出现剧烈绞痛，伴发热，皮肤发黄（黄疸），平时腹痛与进油腻食物有关，即可考虑为胆囊炎、胆结石。
还有一些功能性消化不良的患者，是由于胃动力障碍引起，可出现消化不良症状及慢性腹痛。由此可见，经常上腹痛可以是慢性胃炎引起，也可以是胃、十二指肠溃疡、胆囊炎、结石症、功能性消化不良等疾病引起。所以，要做到明确诊断，医生必须根据各疾病的特点和个人临床经验，必要时可做胃镜、B超，甚至CT等检查。
慢性胃炎与胃溃疡是两种病
需要特别指出的是，慢性胃炎与胃溃疡是两种不同的疾病，不能认为慢性胃炎可以引发胃溃疡。
慢性胃炎之中，以浅表性胃炎多见。有的患者可以没有症状，仅凭胃镜检查即可作出诊断。而萎缩性胃炎以老年人多见，其中少数伴有癌前病变，大多数萎缩性胃炎者不必担心癌变。
而对于胃溃疡的发生，有许多因素。当前认为主要因素有二：一是胃酸，二是细菌（幽门螺杆菌）。如果用药抑制过多的胃酸，并根除幽门螺杆菌，胃溃疡是可以治愈的。
饮食调理是关键
对慢性胃炎的诊断，主要靠纤维胃镜下肉眼所见，及采取胃粘膜作病理学检查，但病变程度与临床症状有时不一致。有些人病变程度较重，但临床症状一般，甚至没有什么不适；有些人病变仅属一般，但临床症状却很明显。所以，自觉胃痛消失就认为慢性胃炎好了，这种判断并不可靠，而应该再作胃镜检查，以判断慢性胃炎是否真正好转。
一般来说，慢性萎缩性胃炎治愈不太可能，能做到病情不再继续发展已是很好了。慢性胃炎自觉症状好转后，很可能因为饮食不当，又会使症状再次出现。
大家都知道，进食过急，咀嚼不充分，食物过于粗糙、生冷、坚硬、辛辣、浓烈，长期饮用高浓度酒，吸烟过多，以及服用对胃有刺激的药物，特别是非甾体消炎药，如阿司匹林、消炎痛、芬必得、扶他林等，均可损伤胃粘膜，久之均可发生慢性胃炎。
那么，慢性胃炎病人在饮食方面应注意些什么呢？
（１）养成良好的饮食习惯，做到定时进食，细嚼慢咽，以利于消化。切忌暴饮暴食。
（２）避免食用过于粗糙、坚硬、生冷的食物，避免过热饮食，不食浓烈的香辛辅料。
（３）少食盐渍、烟熏、腌制、油炸食品。平时多食新鲜蔬菜、水果，以及软而易消化的食物。结合具体情况，患者可制订一套合理合胃口的食谱。
（４）严禁烟酒。有人统计，每天吸烟10支左右者，胃炎的发生率占20％～30％；每天吸烟20支以上者，胃炎的发生率为40％左右。高度酒对胃粘膜的损伤更甚于吸烟，每天饮白酒2～3两者，胃炎发生率高达60％，饮酒成瘾者，胃炎发生率约有80％左右。
（５）尽量避免服用对胃粘膜有刺激性的药物。
以上饮食及生活习惯的注意点，对慢性胃炎患者应是长期的，甚至终生坚持的原则。患者切勿自认为胃已经不痛了，便又开怀畅饮，这种想法是非常错误的。
癌变可能有多大
在临床工作中，笔者常常碰到一些病人，当拿到“慢性萎缩性胃炎”的胃镜报告单时，便愁眉苦脸、忐忑不安，误以为是自己患了胃癌癌前病变，早晚会转成胃癌。
慢性胃炎与胃癌真如“铁哥们儿”一样，形影不离吗？其实不然。
慢性胃炎从病理组织学上可出现腺体萎缩、肠上皮化生及非典型增生(异常增生)三种情况，按病变程度，可分为轻、中、重型。大多数资料表明，轻、中型萎缩是可逆的，而重型萎缩可逆性很小。重型萎缩性胃炎随访10年以上，发展为胃癌的约为1／150。
胃癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在我国皆居于恶性肿瘤首位。正常胃粘膜发展成胃癌是一个渐进过程，往往持续数年。在这个过程中出现的某些病变称“癌前病变”。这是一个病理学概念，而非独立疾病，勿与早期胃癌相混淆。
胃癌癌前病变的逆转治疗，是预防胃癌的重要措施。近几年，采用中西医结合疗法保护胃粘膜，改善胃粘膜血液循环，增强粘膜上皮细胞的再生和修复功能，可以使慢性萎缩性胃炎转为慢性浅表性胃炎，或恢复成正常粘膜；还可使肠化生减少或消失，或使轻、中度不典型增生逆转。但重度逆转的机会甚少，故有学者提出相应手术治疗。
外科手术治疗仍是目前治疗胃癌的主要方法，也是有可能治愈胃癌的唯一途径。手术的疗效取决于胃癌的病期，浸袭深度、广度及类型。据统计，早期胃癌术后，10年生存率达95％以上；进行期胃癌术后，5年生存率达50％以上。而胃癌未治疗者，有50％以上者一年内死亡。
●作者简介
王润华，女， 1962年毕业于大连医学院医疗系，现首都医科大学附属北京友谊医院主任医师。曾任中国中西医结合学会北京消化分会副主任委员等职。有多项科研成果获奖。参编医学著作3本，撰写医学论文54篇，发表科普文章500余篇。门诊时间：每周二、四上午，门诊电话：010－63014411转3742。
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慢性胃炎的药物选择
（1）抑酸剂适用于有中上腹痛或胃粘膜糜烂者，可选择西米替丁、雷尼替丁。而一些碱性药物在胃内与胃酸中和，也有较好的疗效，如氢氧化铝等。
（2）胃粘膜保护剂，像硫糖铝、次枸橼酸铋钾（丽珠得乐），这些药物能均匀分布于胃粘膜，使其免受胃酸的侵袭。浅表性胃炎者均可选用。
（3）如证实有幽门螺杆菌感染，可选用能杀灭该菌的抗生素，如羟氨苄青霉素（阿莫西林）、灭滴灵、痢特灵、克拉霉素等(详见Hp相关性胃炎治疗方案)。
（4）凡具有健脾、和胃、行气、消痞、解郁、除满功能的中成药，都适用于防治慢性浅表性胃炎，并且疗效良好。目前常用的中成药有保和丸、越鞠丸、香砂六君丸、香砂养胃丸、舒肝丸、气滞胃痛冲剂、良附丸、温胃舒胶囊、养胃舒冲剂、阴虚胃痛冲剂、三九胃泰、猴菇菌片、舒肝和胃丸、木香顺气丸、补中益气丸、复方田七胃痛胶囊、胃苏冲剂等。可在医生指导下选用。
（5）慢性萎缩性胃炎可服用胃蛋白酶合剂，每次10毫克，１日3次口服；或胃乐新，１次１袋；或得乐冲剂，１次１袋，１日3～4次口服。
慢性萎缩性胃炎属中医胃脘痛范畴，可用益气活血通络法治疗，重用山药、白术、佛手健脾理气。参考处方：黄芪20克，赤芍、当归、桃仁、红花、川芎各6克，白芍10克，炒白术10克，山药15克，佛手6克。服药20剂后，胃脘痛可渐减轻，精神转佳，纳食增加，舌质淤斑渐退。之后加九香虫6克、炒白芍10克，继服20剂，诸症可消除。胃镜检查常提示转为慢性浅表性胃炎。
（6）恶心、嗳气明显者可选用胃复安，每次10毫克，１日3次口服，或吗丁啉，１次10毫克，１日3次口服。
（7）有胆汁反流时（胆汁反流性胃炎），可用胃复安，或吗丁啉、消胆胺。消胆胺每次3～4克，１日4次，餐后1小时和睡前服；还可应用痢特灵，每次0.1克，１日3次口服；或甲硝唑，每次0.2克，１日3次口服；或丽珠得乐，每次1袋，１日3～4次餐前空腹冲服。上腹痛可选用654－2，每次10毫克，１日3次口服；或普鲁苯辛，每次15毫克，１日3次口服。烧心或返酸时应用硫糖铝，每次1.0克，１日3次口服；或西米替丁，每次0.2克，１日3次口服，肝胃气痛片、胃舒平等亦皆可选用。
幽门螺杆菌(Hp)相关性胃炎的治疗方案
基于幽门螺杆菌（Hp）是慢性胃炎的主要病因之一，选择能杀灭该菌的药物，就能改善症状，减轻胃粘膜炎症。常用的治疗方案如下：
一、铋剂＋两种抗生素
1.枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）0.24＋阿莫西林0.5＋甲硝唑0.4，均每日２次，疗程2周。
2.枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）0.24＋四环素0.5＋甲硝唑0.4，均每日２次，疗程2周。
3.枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋）0.24＋克拉霉素0.25＋甲硝唑0.4，均每日２次，疗程1周。
二、质子泵抑制剂(PPI)＋两种抗生素
1.奥美拉唑0.02（或兰索拉唑0.03）＋克拉霉素0.5＋阿莫西林1.0，均每日２次，疗程1周。
2.奥美拉唑0.02（或兰索拉唑0.03）＋阿莫西林1.0＋甲硝唑0.4，均每日２次，疗程1周。
3.奥美拉唑0.02（或兰索拉唑0.03）＋克拉霉素0.25＋甲硝唑0.4，均每日２次，疗程1周。
三、其他方案
1.雷尼替丁枸橼酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的PPI。
2.H2受体拮抗剂（H2-RA）或PPI＋推荐方案一, 组成四联疗法。本疗法多用于治疗失败者。（H2-RA的代表药物有：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁。选用一种即可，即：西米替丁0.4，每日2次；或雷尼替丁0.15，每日2次；或法莫替丁0.02,每日2次）
四、注意事项
1.以上所提供的方案中甲硝唑0.4可用替硝唑0.5代替。
2.Hp对甲硝唑耐药性已较高，可用呋喃唑酮（痢特灵）0.1替代甲硝唑。因呋喃唑酮抗Hp作用强，Hp不易产生耐药性。
(注：以上药物剂量单位均为克)
解惑篇
问：慢性胃炎有没有遗传？
顾同进教授：慢性胃炎是多种原因引起的胃粘膜慢性炎症性病变，发病率随年龄增大而增加。自1983年发现胃有幽门螺杆菌感染后，这种细菌被认为是患慢性胃炎，特别是慢性活动性胃炎的主要病因。
那么慢性胃炎有没有遗传呢？目前只发现在以胃体萎缩为主的、伴有恶性贫血的慢性胃炎患者的家庭成员中，提示有遗传因素影响。但我国常见的以胃窦为主的各型慢性胃炎，还未被证实有遗传影响。另外发现，在同一环境下，因饮食习惯、烟酒嗜好等相似，慢性胃炎的发生有呈家庭聚集现象。
问：有致癌倾向的“胃药”有哪些？
汪鸿志教授：“胃药”很多，也很安全，其中有不少是非处方药，病人可以根据自己的症状到药店里买药。目前还没发现有致癌倾向的胃药，即不会因服“胃药”而发生胃癌。
问：有些患者发现，同是慢性胃炎，在不同医院行胃镜检查，但诊断却经常不一致，有的为浅表性胃炎，有的为糜烂性胃炎，有的可能诊断为反流性胃炎。在几个医院转了一圈，患者往往搞不清自己究竟患了什么样的胃炎。请问，这是什么原因造成的?
王润华主任医师：胃镜检查是通过喉咙抽入细管对食管、胃和十二指肠进行检查。通过这种检查，能够发现疾病，了解病变程度。慢性胃炎的分类繁多，但目前主要是依据纤维胃镜与病理组织检查诊断分类：
（１）慢性浅表性胃炎：包括浅表性胃炎和糜烂性胃炎。镜下可见粘膜充血、色泽较红、红白相间或花斑状、粘膜水肿及糜烂。病理检查在胃粘膜浅层有炎性细胞浸润，而深层的胃腺体正常。如果胃粘膜糜烂明显，以强调糜烂为主，则报告为“糜烂性胃炎”，实质仍属慢性浅表性胃炎型。
（２）反流性胃炎：主要因肠内碱性内容物及胆汁反流，导致胃粘膜损伤而出现一系列症状。当胃镜检查发现胃内有多量黄色胆汁时，有的医生为了强调发病原因可能是反流造成的，故在报告上写“反流性胃炎”，当然这也属于慢性胃炎范畴。
问：性生活过频会加重慢性胃炎吗?
王润华主任医师：性生活过频可加重慢性胃炎。因为过频的性生活，易导致情绪激动、心态异常，以致胃肠肌收缩、微小血管痉挛，胃自身防护机能减退、分泌失调。房事时，性器官广泛充血，使胃组织缺血、缺氧，影响胃的分泌和消化功能。
问：慢性胃炎有无特殊疗法？
汪鸿志教授：慢性胃炎的治疗主要是采用饮食、服药、精神心理等综合疗法，其目的是消除症状，阻止病变发展，提高生活质量，不存在所谓的特效疗法。
问：饮少量低度酒，如啤酒、黄酒，对慢性胃炎是否有益？
顾同进教授：动物试验表明，当胃内酒精浓度大于14％即可破坏胃粘膜屏障。粘膜损伤的程度与酒精的浓度及接触时间有关。酒精不仅会破坏粘膜内和粘膜下的正常组织结构，亦可损伤正常的能量代谢，从而破坏细胞功能。酒精还可刺激胃酸分泌而加重胃粘膜损伤。
但有学者研究发现，嗜酒的慢性胃窦炎多数伴有幽门螺杆菌感染，并且认为患者其病因是幽门螺杆菌感染而不是酒精。
更有学者认为，低浓度的酒精对胃粘膜不但无害，反而有保护作用。其机制为低浓度的酒精可提高胃粘膜的前列腺素水平，从而对胃粘膜产生保护作用。
列举了以上几种不同看法，笔者认为对慢性胃炎病人而言，忌饮高浓度酒，更忌酗酒；对低浓度酒，如啤酒、黄酒，也应限量饮用。如饮用后，临床症状加重者，应以不饮为是。