>>> 2003年第12期
老慢支，自由呼吸不是梦
作者：佚名
认识老慢支
慢性支气管炎，指的是气管、支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症，是一种中老年人常见的呼吸道疾病，所以又称老年慢性支气管炎，简称“老慢支”。生活中也常习惯性地把老慢支病人称为“老慢支”。
病 因
吸烟是导致老慢支最主要的因素。香烟中的有害物质，如焦油、尼古丁、氢氰酸等，不仅直接损伤气管、支气管粘膜上皮细胞，抑制纤毛运动和巨噬细胞吞噬功能（具有防御作用），还能使粘液分泌增多，从而诱发感染。吸烟者老慢支患病率较不吸烟者高2～8倍，烟龄越长，烟量越大，患病率越高。
大气污染是另一个重要致病因素，工业废气如二氧化硫、二氧化氮以及工作环境中的粉尘如二氧化硅、煤尘、蔗尘、棉屑等均可致病。
此外，反复呼吸道感染和寒冷空气刺激也是老慢支发生发展的原因之一。
临床表现
“咳、痰、喘”三个字概括了老慢支的临床表现。咳嗽以晨起和夜间明显，白天较轻，咳嗽时伴有排痰，一般是白色粘痰，如痰量增多、痰液变稠或呈黄色，说明有细菌感染。在疾病早期阶段，咳嗽、咳痰多在冬季发作，随着病情发展，常终年不愈。部分病人还会出现喘息，特别在急性发作时，甚至病人自己都可以听到喘鸣音。此外，合并感染时可有发热；疾病晚期可因并发症而出现相应表现。
老慢支常因表现不同而被分为两型：单纯型和喘息型。单纯型指仅有咳嗽、咳痰两项症状；而喘息型除咳嗽、咳痰外还有喘息症状。这样分型的目的是便于针对性治疗。需要指出的是，所谓喘息型老慢支目前认为实际上是老慢支合并哮喘。
根据病情的进展，老慢支还可分为三期：
急性发作期：指在短期内（通常是一周）出现脓痰，痰量明显增多，或有发热等炎症表现，或咳、痰、喘任一症状明显加剧。
慢性迁延期：有不同程度的咳、痰、喘症状迁延1个月以上者。
临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失，或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2个月以上者。
诊断依据
老慢支是依据症状诊断的，即具有咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发作超过3个月，连续2年以上，并能排除其他心、肺疾病。因为老慢支的症状不具特异性，也见于肺结核、支气管扩张、肺癌和心脏病等，因此在诊断时必须排除各种导致以上症状的疾病。另外，在诊断标准中的时间限制并非绝对，有些病人可能每年发作不到3个月，或者不是每年都发作，但结合一些其他检查仍可以诊断为老慢支。
老慢支的西医治疗
慢性支气管炎在治疗上需针对其病因、病期和反复发作的特点,采取防治结合的综合措施。在急性发作期和慢性迁延期，应以控制感染、祛痰、镇咳和解痉平喘为主，在临床缓解期，应避免和减少各种诱发因素，增强体质，提高机体抵抗力以预防复发。
急性发作期的治疗
慢性支气管炎的急性发作根据临床表现可分为3型：Ⅰ型，具有气促增加，痰量增加，痰变脓性3个症状；Ⅱ型，具有Ⅰ型3个症状中任何2个；Ⅲ型具有Ⅰ型3个症状中任何1个。Ⅰ型大多由病毒和细菌感染所引起，治疗上应积极使用抗生素控制感染；Ⅱ型应结合临床具体情况确定是否使用抗生素；Ⅲ型一般不需用抗生素治疗。
一般来说，病情轻者可予抗生素口服标准疗程5天，病情较重者则需通过肌肉注射或静脉滴注抗生素来控制病情。有明显咳痰或痰液呈粘液脓性者，应在用药前留取痰液送细菌培养和药物敏感试验，以便指导抗生素的选择。目前临床上常用的抗生素有青霉素类、头孢菌素类（如头孢唑肟、头孢噻肟等）、大环内酯类（如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）、氨基糖苷类（如奈替米星等）、氟喹诺酮类（诺氟沙星、氧氟沙星等），均应在医生指导下合理使用。
急性发作期病人需要使用祛痰、镇咳药物以改善症状。常用的祛痰药物有氯化铵合剂、溴已新（必嗽平）、盐酸氨溴索（安普索，沐舒痰）、达先等；常用的止咳药物有喷托维林（咳必清）、苯丙呱林（咳快好）、右美沙芬等。对于老年体弱无力咳痰者，或痰量较多者，应以祛痰为主，帮助病人定时变换体位，轻轻拍背等都可以促使痰液排出，保持呼吸道的通畅。避免应用强镇咳药物（如可待因等）,以免抑制呼吸中枢，加重呼吸道的阻塞和炎症, 导致病情恶化。部分痰液较粘稠的病人，可用生理盐水加入溴已新等雾化吸入，以稀释气道内的分泌物，有利于排痰。
喘息型慢性支气管炎的病人，其因支气管痉挛而有喘息气促症状，需使用支气管舒张药以解痉平喘，常可口服氨茶碱、特布他林等,或用沙丁胺醇（喘乐宁）、异丙托溴铵（爱喘乐）等气雾剂吸入。病情严重且使用支气管舒张药后气道仍有持续阻塞者，可短期试用糖皮质激素，如泼尼松20～40毫克/日。
临床缓解期的治疗
慢支病人在此期应避免受凉，注意饮食调养，务必戒烟，并适当锻炼。此外，预防药物的使用也很重要。 在发作季节前，可在医生的指导下，使用玉屏风散、人参、多抗甲素、转移因子等增强机体免疫力的药物。肺炎球菌疫苗可提高机体对肺炎球菌感染的免疫力，适用于有反复感染的慢支病人，注射一次能维持5年的有效期。不主张慢支病人使用抗生素预防感染，这样做不但无效，还可能导致药物对机体的副作用和细菌的耐药性。
老慢支的中医治疗
虽然中医无慢性支气管炎之名，但与其相关的脉证有非常详尽的叙述，隶属于咳嗽、喘证、痰饮等范畴。“急则治其标，缓则治其本，迁延期则标本兼治”，这是中医对其的治则。
肺气亏虚、痰热壅肺
肺气虚损，表阳不固，易汗，最易外感，痰色黄，性粘稠，咯痰不爽，面红身热，口干，口渴，咳喘重，舌红，苔黄腻，脉滑数，两尺脉无力（编者注：中医把脉时，将食指、中指和无名指3个指头，按在腕横纹近心端桡骨侧处的桡动脉上，3个指头下分别为寸、关、尺。食指下为尺，中指下为关，无名指下为寸。尺脉无力，提示肾气不足）。
治法：益气固表、消肺利痰，宣肺定喘止咳。
方药：玉屏风散，止嗽散合麻杏石甘汤加减化裁。
生黄芪12～20克、防风12～15克、炒白术6～10克、麻黄6～10克、杏仁6～10克、生石膏20～30克、炙甘草6～10克、射干12～15克、百部10～12克、白前10～12克、紫苑12～15克、冬花12～15克、鱼腥草30～45克。每日1剂，水煎分2次服。
脾虚痰湿犯肺
咳重浊，痰多色白，气喘气短尤甚，胸脘痞闷、呕恶、神疲纳少、脉弦缓，舌淡暗苔白腻。
治法：健脾豁痰，宣肺定喘止咳。
方药：四君子汤，导痰汤合三拗汤加减化裁。
党参10～20克、炒白术10～12克、云苓10～12克、炙甘草10克、陈皮15克、半夏10～12克、胆星10～12克、枳实10～12克、竹茹10～12克、麻黄6～10克、杏仁10～12克、百部10～12克、紫苑10～15克、冬花10～15克、射干12克、板蓝根20～30克（气喘较重者，应给予鼻管间断吸氧）。
脾肾阳虚、痰湿阻肺、肾不纳气
反复咳嗽，食少便溏（大便稀烂），四肢不温，神疲乏力，胃脘痞满，腰酸腿软，喘促不安，动则愈甚，夜尿频，阳痿早泄，脉沉细无力，舌质淡胖，两尺无力。
治法：健脾益气、温肾纳气、宣肺定喘。
方药：金匮肾气丸方合三拗汤加减。
1.生熟地各6克、山药6～10克、山萸肉6～10克、云苓6～10克、泽泻10～12克、丹皮10～12克、丹参12～15克、熟附子10克、桂枝6克、麻黄6克、杏仁10～12克、炙甘草6～10克、党参10～15克、胡桃肉6～12克、紫河车10克，水煎服。
2. 补骨脂12克、蛤蚧6克，研成细末。每次2克，1日3次，开水冲服（应间断鼻管给氧，每天不少于12小时）。
肺脾肾阴阳俱伤，气滞血淤
出现紫绀尤以四肢末端、口唇为甚。神疲气短显著，动则喘重、张口抬眉，不能平卧。痰粘稠不易咯出，咳嗽无力。重症者正气已衰，心血淤阻而致心悸、胸闷，舌暗绛（深红色为绛），脉虚弦或脉微欲绝。更甚者，痰热极盛正气衰败，痰浊蒙蔽清窍，神昏谵语、昏迷，热极导致肝风内动而四肢抽搐，牙关紧闭。
治法：清热解毒利痰，调理脾肾，芳香开窍，活血化淤标本兼治。
方药：清气化痰汤，麻杏石甘汤合生脉饮，桃仁四物汤加减化裁。
瓜蒌10～15克、陈皮12～15克、半夏6～10克、薤白10～12克、胆星6～12克、枳实10～12克、麻黄6～10克、杏仁6～10克、生石膏15～20克、射干6～10克、太子参10～15克、麦冬6～12克、百合6～12克、丹参6～12克、桃仁6～10克、鱼腥草20～30克、板蓝根20～30克。每日1剂，水煎分6次服，每4小时1次。
此时应24小时持续低流量鼻管吸氧。如无效必须及时加用人工正压呼吸装置，注意气道湿化、及时吸痰，保持气道通畅。
以上各证型除所设方剂外，加减规律如下：
1.咳嗽重者加前胡12～15克、白前10～12克、川贝10～12克、冬花10～15克。
2.喘重胸闷者加地龙12～15克、射干10～12克、瓜蒌12～15克。
3.痰多者加黛蛤散6～10克、海浮石6～10克。
4.神志不清者加清开灵静脉滴注或口服安宫牛黄丸、紫雪丹。
5.抽搐惊厥者加天麻10～15克、钩藤10～12克、灵磁石15～20克。
6.呼吸浅表、急促，应加西药呼吸兴奋剂静滴。
7.水肿加大腹皮15～20克、车前子20～30克。
老慢支的常见并发症
老慢支常见的并发症有阻塞性肺气肿（简称肺气肿）及肺源性心脏病（简称肺心病）。
◆肺气肿
病人患慢支后，支气管粘膜反复感染、充血、水肿，分泌物增多，管壁纤维组织增生及平滑肌痉挛，造成支气管腔不完全阻塞。吸气时支气管扩张，气体尚能进入肺泡，但呼气时支气管管腔缩小塌陷，阻碍气体呼出，致肺泡内气体积聚，压力升高，长期如此，肺泡弹性减低，最后破裂，便形成肺气肿甚至肺大泡。
并发肺气肿后，肺功能下降，不能充分通气和换气，导致人体不同程度缺氧，甚至二氧化碳潴留。病人早期表现为劳力性呼吸困难，随着疾病的进展，轻度活动亦不能胜任，穿衣、起床即感呼吸困难。特别是秋冬季节，受凉感冒或呼吸道感染时，气流阻塞加重，呼吸困难进一步加剧，甚至发生呼吸衰竭。
◆肺心病
慢支并发肺气肿是引起肺心病的最常见的原因，主要是由于缺氧及二氧化碳潴留所致的酸中毒等，引起肺血管收缩、阻力增加及肺动脉高压形成。当肺动脉压力升至25毫米汞柱以上时，右心室即发生扩张，长期扩张必将导致不可逆转的右心室肥厚，即并发了肺心病。并发肺心病的病人除症状进一步加重外，查体可见颈静脉怒张，心率增快，肝脏充血性肿大、压痛、肝颈回流征阳性，到这时已发生了右心衰竭，表明疾病已处于晚期。此时，病人生活不能自理，常痛不欲生，度日如年。
◆并发症的防治
慢支、肺气肿及肺心病是一个不可逆转的疾病发展过程，一般在20～30年间，至今医学上尚无根治办法。积极防治慢支及其并发症十分重要。
戒烟仍然是一个必不可少的防治手段，慢支、肺气肿病人戒烟后，可明显减慢肺功能每年减退的速度，甚至可减少或不发生肺心病。应加强呼吸锻炼与增加营养，以改善一般状况，增强呼吸肌的耐力。此外，冬病夏治很重要，夏末秋初开始，定期给予免疫增强药物，预防感冒及慢支的急性发作，控制慢支的急性发作。还应纠正和改善缺氧，长期氧疗和家庭氧疗可明显降低肺动脉高压，避免肺心病及心力衰竭的发生。
老慢支如何平安越冬
老慢支为何惧怕冬天
冬天气温低、空气干燥，寒冷的空气和气压变化可刺激支气管粘膜，引起支气管粘液腺分泌增加，支气管平滑肌痉挛，导致气道阻力增加，从而使气管、支气管内的分泌物及痰液排出困难。同时，老年病人皮肤松弛，皮下脂肪减少，机体代谢功能低下，抗寒能力降低，冷空气刺激鼻咽部可使局部血管收缩，原寄居在咽喉部的细菌趁虚而入，易发生感染。
老慢支如何平安越冬
耐寒能力的锻炼 冬天，有些病人为了预防感冒，闭窗掩门把自己关在屋里，其实这样适得其反。这些病人耐寒能力很差，因此需要加强身体对外界温度变化的适应性。对于老年人，一般采用冷水锻炼法，每日用冷水洗手、洗面、洗脚1～2次，每次5～8分钟。
增强体质的锻炼 适合老慢支的运动有散步、慢跑、跳舞、太极拳等。但一定要根据自己的情况合理安排，以不产生疲劳及体内缺氧为原则。简易的自测方法，心率一般不超过本人最大预测心率的75％～85％（最大预测心率＝220－年龄），如70岁的病人运动后心率以不超过120次/分为宜。
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