>>> 2004年第2期
远离冠心病 拥有健康的心
作者：李震一等
冠心病，你了解多少？
张大爷退休以后，接送孙子上托儿所便成了他惟一的任务，一下子闲下来，确实让他发福不少。近来，张大爷常常觉得，当自己走路稍快一点儿就会胸闷，不但追不上小跑的孙子，还不止一次感到胸口有紧压憋气感，要停下来休息好几分钟才能缓解。老伴儿有些担心，提醒张大爷去医院检查检查，结果让全家人大吃一惊，原来是冠心病在做怪。
心脏的血液供应来自冠状动脉，冠心病是指冠状动脉的病变（如狭窄、阻塞）导致心肌缺血缺氧的疾病，故又称之为“缺血性心脏病”。冠心病的病因大多为冠状动脉粥样硬化，但冠状动脉的功能性改变如血管痉挛等，也是不可忽视的重要致病因素。
冠心病最显著的症状是心绞痛，通常表现为阵发性的、持续时间短暂的胸前区压榨性疼痛、憋气，甚至引起出汗。心绞痛常放射到其他部位，如左肩、颈部、下颌以及咽部等，主要分为慢性稳定型心绞痛、变异型心绞痛和不稳定型心绞痛。有部分病人，虽然经动态心电图证实，确有心肌缺血，但其并无任何不适的感觉，这叫做无症状性心肌缺血，可能是由于缺血不严重，局部神经末梢受损，或疼痛阈值增高等原因造成，应该引起高度重视。
心力衰竭和心律失常也是冠心病的两个重要表现，但出现这些症状时，应经过临床医生仔细检查、认真鉴别，才能确诊。
当冠状动脉突然完全闭塞，导致心肌急性缺血、损伤和坏死时，便会发生急性心肌梗死，这多是在冠状动脉粥样硬化的基础上血栓形成所致。急性心肌梗死发作时，心肌细胞可能会发生不可逆的损伤。急性心肌梗死的典型症状为，突然发生严重的心绞痛，持续时间比心绞痛更长，休息和含用硝酸甘油片不能缓解；病人烦躁不安、出汗、恐惧，有濒死感，可伴有发烧或恶心、呕吐等胃肠道症状。而心律失常、休克及心力衰竭等症状，也常见于急性心肌梗死的发作过程中，这往往是导致死亡的重要原因。
心肌梗死也有无痛性的，这类病人很容易被漏诊，其多见于老年人，尤其是伴有糖尿病、高血压或曾患无症状性心肌缺血的病人。老年人突然发生原因不明的休克、心力衰竭、严重心律失常或晕厥时，必须高度警惕急性心肌梗塞。
如何诊断急性心肌梗死的发作呢？常用的指标有以下三个：
⑴有典型的胸痛病史；
⑵特异性心肌酶和肌钙蛋白增高；
⑶特异性的心电图改变：不但可确诊心肌梗塞，而且可判断梗塞的部位、范围，以及估计病情演变和预后。
心肌梗塞发作时，应立即通知医院派医生进行抢救，争取最佳的救治机会。
●作者简介：
李震一，第三军医大学附属新桥医院心内科教授、主任医师，现任第三军医大学国家卫生部临床药理基地副主任委员，中华医学会心电生理和起搏学会第一届委员会委员，中国生物工程学会心脏起搏与心电生理分会第三、四届委员会委员。擅长高血压、冠心病、心肌病等心血管疾病的诊断和治疗。
诊断治疗要得法
在冠心病病人中，有高达40％的人可发生猝死，故及时发现和治疗此疾病显得非常重要。
如何进行诊断
如果你出现心前区或胸骨后典型的心绞痛，且在疼痛之前常有劳累、情绪激动等诱因，那么你就要高度警惕自己是否患有冠心病。而当心绞痛发作变得更加频繁，持续的时间可以长达半小时以上，并且伴有出汗、面色苍白及胸闷窒息时，你可能已经发生了急性心肌梗死。
当出现了以上的自我感觉后，你要做的就是立即到医院，医生会根据实际情况，进行一系列辅助检查，如心电图、心电图运动试验、超声心动图、24小时动态心电图、核素心肌灌注显像以及血脂、血糖等化验。
目前，确诊冠心病的“金标准”是选择性冠状动脉造影术。这是一种有创性的检查手段，它能清楚地显示冠状动脉走行及血管狭窄或阻塞的位置，不仅能明确诊断和了解病变，还为下一步治疗的选择提供直接依据。这一方法已在国内各大中型医院广泛开展，成为20世纪90年代以来冠心病诊断的重大进展。
如何针对性治疗
冠心病的治疗经历了很大的发展和变化，目前主要指药物治疗、介入治疗和外科手术3种方法。药物治疗法常用药物有硝酸酯制剂、β－受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗血小板药物及调节血脂药物等。近年来，介入治疗的应用越来越广泛，使用最多的是经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（即PTCA术），它具有有效率高、出血并发症低的明显优势。如果您的冠状动脉发生了弥漫性病变，则最好行冠状动脉搭桥术。
这3种方法各有利弊，但总的来说，其治疗的原则均是改善冠状动脉的供血，减轻心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。具体的治疗措施应因人而异。
发作时的治疗 当你出现典型的心绞痛时，急救的方法很简单，无论你在做什么，立刻停下来休息或含服随身携带的硝酸甘油，症状会马上缓解；但如果你已经发生了心肌梗塞，休息和硝酸甘油都是没有用的，应该在旁人的协助下立即到就近的医院抢救。
缓解期的治疗 生活方面：尽量避免过度劳累和激动；调节饮食，避免过饱；调整工作量和日常生活，减轻精神负担；戒烟戒酒；体力活动适当。
药物治疗方面：应严格遵医嘱服药，切忌自行增减。若有必要，可在医生的建议下，选择PTCA术或冠状动脉搭桥手术。
●作者简介：
王朝晖，华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科教授、主任医师，中华心血管病学会武汉市分会委员，湖北省康复医学会理事。先后参加“九五”国家医学攻关项目、卫生部临床学科重点项目、国家自然科学基金课题、国家重点基础研究发展规划“973”项目等研究工作，研究成果“病毒性心脏病病毒感染与抗心肌抗体相关性及其治疗研究”获得2001年湖北省科技成果二等奖。擅长冠心病急性冠脉综合征、主动脉疾病、心肌和心包疾病的诊断和治疗。
中医辨证巧施治
中医古籍中，并无“冠心病”的记载，而是有“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”等记载。中医认为，“不通则痛，通则不痛”，血淤阻滞于脉络之中，即可引起疼痛，而冠心病主要的症状即为疼痛。以下分析介绍几种血淤的症状表现及治疗方药。
气虚血淤
主证：胸痛时轻时重，常因劳累而诱发，并伴有乏力气短、心悸自汗、胸闷、舌质暗淡、舌胖有齿痕、脉弱无力。
治法：益气活血。
方药：益气活血汤加减。
党参、黄芪、丹参、赤芍、郁金、红花、桃仁等。
中成药：参芍片合乐脉颗粒。
参芍片每次4片，日服3次；乐脉颗粒每次1袋，日服3次。
阳虚血淤
主证：胸痛重如锥刺，胸痛彻背，遇寒加重或诱发，伴畏寒肢冷，乏力自汗，气短心悸，重者可伴咳喘、吐稀白泡沫痰，苔薄白或白腻，舌淡有齿痕，脉沉迟无力。
治法：宣痹通阳，散寒化饮。
方药：括萎薤白桂枝汤加味。
括萎、薤白、党参、黄芪、川芎、红花、桂枝、半夏等。
中成药：冠心苏合丸合心血宁片。
冠心苏合丸每次1～2丸，日服2～3次；心血宁片每次4片，日服3次。
若咳喘吐白色泡沫痰，甚至不能平卧时，可合用冠心苏合丸、参芍片、痰喘半夏颗粒。
气滞血淤
主证：左胸或胸骨后痛，入夜痛甚，伴两胁胀痛，胸闷不舒，常叹息，心悸不宁，苔薄白，舌紫暗或有淤斑，脉沉弦或弦涩。
治法：理气活血，通络止痛。
方药：血府逐淤汤加减。
当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、柴胡、枳壳、郁金、片姜黄等。
中成药：血府逐淤丸，或活血通脉片。
血府逐淤丸每次1丸，日服3次；活血通络片每次4片，日服3次。
阴虚血淤
主证：胸痛时轻时重，痛伴憋闷，劳则加重，伴头晕目眩，腰酸腿软，五心烦热，不得眠，舌暗红或有淤斑，苔少或有剥脱，脉沉细弦。
治法：育阴活血，通脉止痛。
方药：通幽汤加味。
生地、熟地、桃仁、红花、当归、女真子、枸杞子、赤芍等。
中成药：贞芪扶正颗粒合通心络胶囊。
贞芪扶正颗粒每次1袋，日服3次；通心络胶囊每次3粒，日服3次。
湿热阻滞
主证：胸闷痛，以闷为主，伴脘腹胀满不适，重则恶心呕吐，舌暗红，苔黄厚腻，脉滑数。
治法：化湿清热，宣痹通脉。
中成药：速效救心丸合舒肝片。
速效救心丸每次10粒，日服3次；舒肝片每次4片，日服3次。
对心绞痛发作频繁，或合并脑血管病者，可用些静脉点滴的药物，如复方丹参注射液，川芎嗪等药物，以改善心脑血管供血。
此外，有些中成药也有迅速发挥作用的功效，如速效救心丸、丹参滴丸、麝香保心丸等，心绞痛发作时，舌下含服2～4粒，即可终止疼痛的发作。
●作者简介：
郭维琴，北京中医药大学东直门医院教授、主任医师、博士生导师，原北京中医药大学东直门医院院长。卫生部进口天然药专家委员会副主任委员，卫生部药典委员会委员，全国中西医结合会北京分会副会长，中国中医药学会养生保健学会常务理事，中华中医药学会理事。先后主持部局级以上课题两项，作为主要成员参与部局级以上课题三项，获部、市级科技进步奖两项。自1993年起，享受国务院颁发的政府特殊津贴。
从预防和保健做起
虽然，冠心病的病因尚未完全确定，但目前已经发现了许多相关的危险因素。其主要的危险因素有以下6条：
年龄 40岁以后，冠心病的发病率逐渐升高，49岁以后发展较快。
血脂异常 除年龄外，脂质代谢紊乱是冠心病最重要危险因素。甘油三酯、低密度脂蛋白水平越高，患病可能性越大。
性别 男性多见，男女发病比率约2:1，女性患病常在绝经之后。
高血压 高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。
吸烟 吸烟者的冠心病发病率、病死率可增高2～6倍。
糖尿病 糖尿病病人比一般人的冠心病患病率高2倍。
除此之外，还有一些次要的危险因素。如超标准体重的肥胖者；体力劳动少、脑力劳动多，经常有紧迫感的工作者；家族中有冠心病病人，其近亲患病率会提高5倍；微量元素摄入不平衡；常食用高热量高脂肪食物；性情急躁，竞争意识强的人。
除年龄、性别、遗传等因素不能更改外，大部分危险因素与不良生活习惯有关，因此，改变不良的生活习惯能大大降低冠心病的发生率。
正确的饮食方法
注意总热量平衡，保持理想体重。一日三餐要有规律，不可暴饮暴食，注意食品丰富多样。
限制碳水化合物（糖类）的过量摄入。单双糖易使甘油三酯升高，促进动脉粥样硬化发生，故应限食；而多糖对甘油三酯的影响不明显。普通饮食中的谷类、稻米、小麦等所含的即为多糖，且谷物常富含膳食纤维，有降低甘油三酯和胆固醇的效果。因而，每日主食应以谷米为主，不要过分强调精米细面，且要少吃高糖、高脂食品。
限制饱和脂肪酸，增加不饱和脂肪酸。动物脂肪主要含饱和脂肪酸，摄入过多可使总胆固醇升高，应加以限制。花生油等植物油及鱼油富含不饱和脂肪酸，长期摄入可降低胆固醇及甘油三酯水平。
增加蔬菜水果的摄入。蔬菜水果中含有丰富的膳食纤维和维生素，具有调节血脂和保护血管的作用。
低盐及适宜蛋白质。食盐摄入越多，冠心病发病可能就越高，故应强调低盐饮食。此外，增加植物蛋白的摄入，如大豆蛋白质，可起到防治动脉粥样硬化的积极效应。
饮用水不宜软化。
合理的生活方式
应当保证绝对戒烟、限制饮酒；注意劳逸结合，避免过度的脑力劳动和精神紧张；妥善安排好自己的工作和学习，生活起居要有规律；保持稳定的情绪和充足的睡眠；坚持适当的体育锻炼，避免久坐不动和经常卧床，但也应避免过于剧烈的运动。
此外，冬季是心绞痛、心肌梗死的好发季节。冠心病病人在严寒的季节一定要注意保暖，免受伤风感冒，最好不出远门，即使外出也应尽量避免迎寒风行走，并随身携带急救药品，必要时可先应用硝酸酯类药品，预防冠脉痉挛。
控制冠心病的关键在于预防，虽然冠心病是中老年人的多发病，但其动脉粥样硬化的病理基础却始发于青少年时期。所以，早期进行危险因素的预防，可以消灭冠心病于萌芽状态；同时，应提高冠心病的早期检出率，有症状且伴有危险因素的人群，应到正规医院诊治；还应控制冠心病并发症，提高病人的生存质量，延长病人寿命。
通过以上的预防和保健措施，相信冠心病的发生率会明显降低。
●作者简介：
李为民，哈尔滨医科大学附属第一医院心内科教授，博士生导师。现任哈尔滨医科大学附属第一医院心内科主任，第一临床医学院党委书记兼副院长，内科教研室主任。中华医学会心血管分会委员，中华医学会黑龙江省心血管内科专业委员会主任委员，获黑龙江省优秀中青年专家称号。曾先后两次赴美留学，并获得博士后资格证书。主持省、市级科研项目10多项，获省、厅级科技成果奖14项，在国际、国内核心刊物发表文章近50篇。从事心血管内科临床、科研、教学工作二十余年，尤其在心血管内科介入治疗方面具有很深造诣。
问：糖尿病和冠心病有何关系?
李震一教授：由于糖尿病病人常合并血脂异常、高血压，因而可以促进冠心病的发生及发展。值得注意的是，糖尿病合并冠心病往往以无症状性心肌缺血多见，但病人心肌梗塞的发病率很高，且病情复杂和严重，并发症较多，死亡率较高。
问：冠心病病人是否不宜喝牛奶？
李为民教授：全脂牛奶含脂质高，冠心病病人不应饮用；低脂牛奶是营养佳品，除脂质含量少，所含蛋白质质量高以外，还含有钙、铁、维生素B等，故冠心病病人可以饮用。普遍认为，牛奶中含有人体不能够合成的8种必需氨基酸，对防治冠心病、高血压有一定的好处。
问：冠心病病人急性发作时应当做些什么？
王朝晖教授：如有可能，迅速使用阿司匹林及硝酸甘油；迅速与急救中心联系，在急性发作的12小时之内送到医院急救；备好病人平时的病历和静息状态时心电图，以供急诊科的医生参考。
问：冠心病病人必须禁欲吗？
李为民教授：性生活过程中，可使呼吸加速、血压升高、肌肉紧张、氧消耗增加，因此会增加冠心病的危险性。对于有严重高血压、冠心病不稳定性心绞痛、心肌梗死、心功能不全和脑血管病的病人来说，应节制性欲。但是，节制性欲并不意味着绝对不能有性生活，而是要在有充分准备的基础上缓缓进行，病人如有头晕、心悸、精神恍惚时，应立即停止。适当的性生活能增进夫妻感情，增加生活情趣，有益于冠心病的防治。
问：肥胖和冠心病有何关系？
李震一教授： 体重超过标准体重的20％以上者，称作肥胖症。肥胖症常是高血压、冠心病、糖尿病的诱发因素。肥胖症本身有可能引起肥胖性心肌病，大量脂肪沉积在心脏及大血管周围，心肌及传导系统因脂肪浸润而出现心力衰竭及心律失常，但应注意与冠心病相区别。
问：冠心病病人是否应滴酒不沾？
李为民教授：大量喝酒会刺激脂肪组织分解，形成大量的脂肪酸，使肝脏合成的前β－脂蛋白量急剧增高。同时，前β－脂蛋白和乳糜微粒在血中的分解速度减慢，从而加重脂蛋白血症。因此，冠心病病人不应大量饮酒，但有研究认为，少量饮用啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒，可促进血脉流通、气血调和，对心脏血管具有保护作用。