>>> 2004年第4期
“普利家族”高血压患者的福音
作者：郑安琳等
一线降压药——“普利家族”
□ 上海华东医院心内科教授 郑安琳
目前世界上的降压药物共分6大类，包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、α肾上腺素阻滞剂，另外还有一部分复合制剂。本文专门谈ACEI类降压药。
ACEI类降压药有很多种，如卡托普利、依那普利、喹那普利、贝那普利、雷米普利、福辛普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、地拉普利、莫昔普利、螺普利等。它们的中文名有一个共同的特点，即药名的后2个字都是“普利”。因此，从方便阅读的角度，也可将ACEI类降压药称为 “普利”类降压药（“普利家族”）。“普利”类降压药中，除卡托普利为短效降压药，需每天服3次外，其他的都是长效降压药。长效“普利”类降压药中，只有依那普利和地拉普利每天服2次，其他每天只服1次。国内外较大系列临床试验的结果都证实“普利”类降压药具有明显的降压作用。单用“普利”类降压药如最早应用的卡托普利治疗轻、中度原发性高血压，可使50％～60％患者血压降至正常，降压程度可与β受体阻滞剂相比，更接近利尿剂的降压能力。“普利”类降压药具有逆转高血压左心室肥厚、延缓左心室肥厚的发展等作用，改善心功能是其最为突出的特征，而且血压下降比所预料的程度要大。许多研究结果表明，“普利”类降压药是最为理想的逆转高血压左心室肥厚的一线降压药物。“普利”类降压药降低1毫米汞柱血压，获得的心室重量指数的下降是其他一线降压药物的2倍。
保护肾脏、纠正高血压患者的胰岛素抵抗、不影响血脂代谢等是“普利”类降压药的另一重要优势。一个多中心随机化实验证实，“普利”类降压药可以显著减低高血压伴2型糖尿病患者发展为严重或终末期肾损害甚至死亡的病例数。另有资料表明，“普利”类降压药可以显著减少高血压患者的蛋白尿。目前认为，“普利”类降压药对于高血压伴糖尿病的治疗，除双侧肾动脉狭窄的慢性肾功能不全外，都是适用的。但由于“普利”类降压药产生的多肽物质会刺激支气管引起干咳，因此有10％～15％患者因咳嗽难忍而停药。
一般轻中度的高血压患者用卡托普利应从小剂量开始，根据疗效逐渐调整。一般开始时用12.5毫克，每天3次；以后逐渐增加到25毫克，每天3次；必要时可加量至50毫克，每天3次，以使血压降至140/90毫米汞柱以下（糖尿病和冠心病患者建议降至130/80毫米汞柱以下）。如果效果不好或重度高血压患者可加用利尿剂，如双氢氯噻嗪每天25毫克，或吲达帕胺（商品名寿比山）；但不宜与潴钾药物如螺内酯、氨苯蝶啶合用，以免产生高血钾；也可加用钙拮抗剂，β受体阻滞剂等其他药物。
虽然市场上“普利”类降压药类药物有很多，但卡托普利因效果不错且价格又便宜，仍在市场中占有一定份额。
卡托普利——健康心脏的好朋友
□ 中山大学附属第一医院心内科教授、博士生导师 陈国伟
卡托普利是第一个应用于临床的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），其主要的药理作用是通过抑制血管紧张素转换酶（ACE）的活性，使血管紧张素Ⅰ不能转变成为活性更强的血管紧张素Ⅱ(当后者过度激活时，具有强力收缩血管、升高血压、促进血管壁增厚、血管腔变窄和心肌肥厚等不良作用)。此外，卡托普利尚能减少缓激肽降解使血管扩张。
由此可见，卡托普利主要通过减少循环血液中和组织内的血管紧张素Ⅱ的水平，以达到明显降低血压作用，经多年临床应用证明，卡托普利降压疗效确切，副作用较少，目前已成为高血压病最基本的一线治疗药物。
卡托普利通过降低血压还可减轻心脏收缩期向主动脉射血的阻力，从而降低心脏的后负荷；卡托普利在降低血管紧张素Ⅱ的同时，也往往使体内醛固酮水平降低，从而减少醛固酮引起的水钠潴留，促进利尿作用，使循环血容量降低，心脏的前负荷也得以减轻，心脏前后负担减轻，则有利于改善心功能。此外，卡托普利尚能逆转血管和心肌肥厚，防止心室重塑，对心血管和肾脏有明显的保护作用。
鉴于上述作用机理，自上世纪80年代以来，卡托普利已经广泛用于慢性充血性心力衰竭的治疗，许多大型临床试验已证实，卡托普利不仅能缓解心力衰竭的症状，且可明显降低患者的死亡率和改善预后。目前卡托普利在治疗心力衰竭方面应用颇为广泛，不仅用于有气喘、呼吸困难、浮肿等已有临床症状的充血性心力衰竭，也用于尚未出现任何症状的心力衰竭（无症状心衰），在心力衰竭一级和二级预防中发挥积极作用，“普利”类降压药（包括卡托普利）已被公认为治疗慢性充血性心力衰竭的基石，卡托普利等“普利”类降压药是惟一被证实能延长心衰患者寿命的药物，而已应用200多年之久的老牌强心药——洋地黄仅能改善临床症状，却不能延长寿命！
随着对卡托普利等“普利”类降压药深入研究发现，卡托普利对冠心病的防治也有极大作用，对其无禁忌症的情况下，急性心肌梗死早期使用卡托普利可减少心肌梗死面积，改善心功能，降低死亡率。即使已心肌梗死，虽属亡羊补牢，但长期使用托普利也能减少再次心肌梗死和延长寿命！此外，卡托普利对慢性肾病、糖尿病肾病而言，还能起减少蛋白尿、改善肾功能的作用。由此可见，卡托普利确实是健康心脏、血管、肾脏和脑的好朋友。
“普利”类降压药 肾脏的忠实卫士
□ 江苏省中医院全国中医肾病重点学科暨医疗中心博士 周恩超／教授 王钢
从第一代的卡托普利、第二代的依那普利，到第三代的赖诺普利，“普利”类降压药除有显著的降压作用外，近年来，由于它能降低肾小球内压力、减少尿蛋白、延缓肾功能减退；所以，“普利”类降压药已成为肾脏的忠实卫士，临床上可用于多种肾脏疾病的治疗。
肾性高血压及高血压肾病 高血压与肾病常互为因果。高血压可以影响到全身，尤其是血管丰富的脏器，如肾脏、心脏、脑等常成为高血压的受害者，累及肾脏就成为高血压肾病，可以出现尿蛋白、轻度浮肿、夜尿增多、肾功能减退。反过来，肾脏疾病，如各种肾炎、肾病综合征常常出现高血压，而高血压又进一步加重肾损害。因此，降低血压(包括肾小球内的压力)就成为治疗肾性高血压和高血压肾病的关键。而“普利”类降压药不仅能降低血压，更能有效降低肾小球内的压力，减轻肾脏的负担，目前已作为轻、中度高血压及高血压肾病的首选药物。
肾小球疾病和蛋白尿 慢性肾炎、肾病综合征、无症状性蛋白尿、IgA肾病的患者，有的血压并不高，医生也让其服用“普利”类降压药，是什么道理呢？其实，这里并不是为了降低血压，而是为了降低尿蛋白。正常人尿中的蛋白极其微量，24小时尿蛋白总量不超过150毫克。如果尿蛋白持续增多通常是肾脏疾病的标志，并且尿蛋白对肾脏具有毒性作用，可引起和加重肾小球硬化，肾间质纤维化，而造成恶性循环。因此，要积极治疗蛋白尿。“普利”类降压药通过降低肾小球内高压力、高灌注及高滤过，改善肾小球滤过膜的通透性而起降低尿蛋白的作用。肾小球滤过膜就好比自来水龙头，如果水压变小（压力和灌注降低），或水龙头关小（滤过膜孔径变小）则出水（蛋白漏出）就相应减少了。
糖尿病肾病 糖尿病是中老年人常见病，西方国家发病率极高，我国近年糖尿病患者也在迅速增多，而且有逐步年轻化的趋势。糖尿病未能很好控制时，即可能逐渐发生糖尿病肾损害。约30％～50％的2型糖尿病患者，及20％的1型糖尿病患者已继发糖尿病肾病。从尿中出现微量白蛋白开始，即应开始给患者服用“普利”类降压药药物，无论有无高血压均应服用。“普利”类降压药可以提高胰岛素的敏感性，还可降低甘油三酯和游离脂肪酸；减少尿蛋白漏出及延缓肾病进展。
慢性肾功能衰竭和透析患者 大多数慢性肾衰合并有高血压，而高血压又能促进肾脏功能恶化，同时肾小球内的高血压对肾脏危害更大。卡托普利具有延缓肾衰进程的作用，可以让肾功能减退得更慢一些。需要指出的是，卡托普利一般用于血肌酐在350微摩尔/升以下的慢性肾衰，对于超过这一数值的肾衰患者不太主张使用。在应用“普利”类降压药的开始阶段，少部分患者血肌酐水平可短暂升高，一般不要停药，注意水、电解质平衡，随后血肌酐会下降到原水平或更低。患者到了尿毒症阶段并进行血液透析或腹膜透析后，控制血压仍是重要问题，此阶段因为已进行透析，不担心高钾血症，如降压效果不好，仍可以选用“普利”类降压药。
“普利”类降压药，您该如何选用
□ 同济大学医学院院长、教授 胡大一
“普利”类降压药的常见副作用是干咳，在大多数患者，这一副作用程度不重，可坚持用药，少数患者干咳重，难以耐受，可换用血管紧张素受体拮抗剂。
为有效控制血压，尤其是控制收缩压升高，“普利”类降压药常需与其他类的降压药合用，如噻嗪类利尿剂和钙拮抗剂，都是与“普利”类降压药合用的好伙伴。单纯从降血压的角度，不提倡“普利”类降压药与β受体阻滞剂合用，因为二者合用不产生降压的协同作用。但在心力衰竭、心肌梗死的患者，“普利”类降压药与β受体阻滞剂合用对心力衰竭的预后改善和心肌梗死的二级预防起到相加作用，因此在这些患者要提倡这二类药物的联合使用。
卡托普利用于心力衰竭的治疗，应每日用药3次，目标剂量为150毫克/日；用于无并发症的高血压，可以每日用药2次；同样，依那普利用于心力衰竭，应每日用药2次，每次10～20毫克，而用于单纯高血压治疗，可以每日用药1次。更新的一些“普利”类降压药，如以上列的其他“普利”均为长效药物，无论治疗心力衰竭还是高血压，都是每日用药1次。
对于已有肾功能损害，血肌酐轻中度升高的患者，仍可从使用“普利”类降压药中获益。但用药的起始剂量要小，递增剂量要缓慢，注意监测血肌酐，尤其是血钾的变化，注意高血钾的危险。
双侧肾动脉狭窄和妊娠妇女为“普利”类降压药的禁忌症。
在急性心肌梗死后和已用利尿剂治疗的慢性心力衰竭患者，用“普利”类降压药时应注意避免“首剂反应”，即第一次用药后的低血压。对这些患者用的起始剂量要小，在增加剂量时注意观察血压的变化。
卡托普利的9种不良反应和5大注意事项
□ 广西壮族自治区人民医院主任医师 廖志云
9种不良反应
少数高血压患者在服用卡托普利后，可出现各种程度不一的不良反应，这些不良反应都有哪些呢？
常见的不良反应有：l.皮疹，常发生在用药后4周内，表现为斑丘疹或荨麻疹，亦可为无皮疹性瘙痒。可采用停药、减量或用抗组胺类药物，症状会很快消失；2.心动过速，心悸，胸痛；3.咳嗽，一般为干咳，停药后可以缓解；4.味觉迟钝。
较少见的不良反应有：1.约1％～2％的患者出现蛋白尿（每日大于1克），常见于治疗后8个月内，其中约l／4的病例呈肾病综合征，多在6个月内逐步减少、消失，一般不影响治疗。肾病患者蛋白尿的发生率则较高；2.疗程中可出现眩晕、头痛甚至晕厥，多由于低血压所致，尤见于血容量不足者或伴低钠血症者。3.血管性水肿。多见于面部和手脚；4.心率快且不齐。
少见的不良反应有：中性白细胞减少／粒细胞缺乏症，其发生与剂量有关。可伴有发热、寒战，一般在治疗开始后3～12周出现。以10～30天较明显，约2周后可恢复正常。其中部分病例可并发全身或口腔感染等。
5大注意事项
在服卡托普利期间，高血压患者需要注意下面的5大事项：
l.血管性水肿可以导致严重的合并症，因此，患者如发现面部、眼、舌、喉及四肢肿胀，特别是吞咽或呼吸困难、声音嘶哑时，应毫不迟疑地立即就医，以避免可能的气管阻塞危及生命。
2.肾功能严重减退的患者、有自身免疫缺陷的患者、使用过影响白细胞及免疫功能药物者均不可自行选用本药。确有必要时，应请医生决定和指导。
3.用药前后及服药期间应定期监测白细胞、白细胞分类计数、尿蛋白及肝、肾功能。如出现咽痛、发热等感染症状，应报告医生，以便必要时采取措施。
4.卡托普利有可能增高血钾。因此，应慎用如安体舒通、氨苯蝶啶等保钾类利尿药。
5.心力衰竭患者服用本药时，应避免过劳以及过度出汗、呕吐、腹泻等，以防止体液减少和低钠血症所致的血压骤降。
“普利”类降压药与强适应症
□ 广西壮族自治区人民医院主任医师 廖志云
高血压防治的最终目的是控制危险因素、保护靶器官（即容易受到损害的器官）和提高患者的生存率，而“普利”类降压药对此有不可替代的作用。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）中指出，在高血压治疗中有6大最为棘手而又急待解决的难题（即强适应症）：心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病及预防中风复发。国际医学界的大量研究表明，在全部6大类抗高血压药物中，“普利”类降压药是惟一拥有全部强适应症的药物，从而大大地拓宽广了它在心血管疾病预防中的应用范围。
已经证明“普利”类降压药对冠心病高危人群的预防有重要作用；对于中风后的患者，无论血压是否升高，“普利”类降压药和利尿剂合用均有益于防止中风复发；“普利”类降压药对于糖尿病和肾病的预防和保护，以及减少蛋白尿都是有益的，即使存在轻至中度肾功能损害的情况下，只要没有高血钾，血清肌酐的有限升高（小于35％）是可以接受的，一般无须停药。
“普利”类降压药与利尿剂、特别是噻嗪类利尿剂的联合应用受到推崇。不仅降压作用显著，服用方便，患者乐于接受，而且药物的不良作用也明显下降。如利尿剂可激活有升压作用的肾素——血管紧张素——醛固酮系统，而“普利”类降压药则能抑制这一作用；噻嗪类利尿剂可能出现的低钾副作用，又可因“普利”类降压药轻度的保钾作用而得到抵消。因此，对于2期高血压患者以及有6大强适应症的高血压患者，这些药物联合是十分适宜的。