>>> 2004年第5期
纵横评说达克宁
作者：刘维达等
达克宁霜：战胜皮肤真菌感染的好“武器”
□ 中国医学科学院皮肤病研究所真菌病研究室主任 中国协和医科大学研究生院教授、博士生导师 刘维达
几年前，有一位大学生，可能是因为男孩的缘故吧，他做事情常常是一副大大咧咧的样子。喜欢运动的他明明知道一个室友患有脚癣，但他竟然经常借穿那位室友的运动鞋，结果不幸“中招”：他也感染上了脚癣。他先后试用过市场上治疗脚癣的药水、药膏、保健鞋垫等等，但都是暂时有点效果，很快又复发了。就在他快灰心的时候，一位皮肤科医生给他推荐了当时价格比较贵、名气还不大的达克宁霜，不堪忍受痛苦的他还是半信半疑地咬牙买来使用，经过一段时间的治疗，他的苦恼才逐渐解除。
达克宁是大家比较熟悉的一种外用抗真菌系列产品的商品名，其化学名叫硝酸咪康唑。治疗皮肤真菌感染用的有达克宁霜和达克宁粉，妇科有专门治疗念珠菌性阴道炎的达克宁栓。这三种制剂中，广大患者最为熟悉，使用最为广泛的当为达克宁霜。
大家知道，由真菌引起的皮肤感染在人群中十分常见，特别是在高温高湿的环境。像手癣、足癣、体癣、股癣、汗斑和皮肤念珠菌病等，是皮肤科门诊每天都能遇到的疾患。这些病都是由真菌侵犯皮肤而引起的。达克宁霜就是专门治疗这些疾病的外用药物。
那么，达克宁霜究竟是怎样的药物呢？
达克宁霜的主要成分是咪康唑，它能够抑制真菌细胞膜的合成，在体外可抑制常见的皮肤癣菌，如红色毛癣菌、须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌的生长，从而起到杀菌的作用。
达克宁霜含有2％的硝酸咪康唑，通常每日外搽患处2次。体、股癣和汗斑的疗程为1～2周，手足癣和皮肤念珠菌病的疗程为3～4周。用前最好对患处略加清洗，然后将药膏挤出少许于食指，轻轻均匀涂于患处，注意涂的范围要略大于皮损，即患处周边的正常皮肤也要涉及一些，然后反复按揉数分钟，以帮助药物渗入皮肤。切忌用药疗程不足，没有耐心，三天打鱼两天晒网，这样就容易给真菌以喘息的机会，造成复发，也使原本很容易治愈的真菌感染迁延不愈，转变为慢性。
需要指出的是，有许多皮肤病患者不愿意到医院就诊，喜欢自己到药店买药，但常常事与愿违，不是将自己的皮炎湿疹误当作癣病而买了达克宁，就是把身上的癣病认定是皮炎而用了皮炎平（一种激素类外用药），这样的结果是显而易见的，钱花了病没好，有时反而加重。因此，当你初次患皮肤病或自行治疗无效时要去专科医生那里，搞清楚自己究竟患了哪种皮肤病，然后对症治疗。
达克宁霜耐受性好，很少出现副反应，偶尔可见局部刺激、烧灼、浸渍、过敏性皮炎等。
新老达克宁霜，您该选哪种
□ 中山大学附属第三医院皮肤性病科教授 陆春／主治医师 朱国兴、刘齐
达克宁霜与派瑞松霜（又称复方达克宁霜）是两种常用皮肤科非处方外用乳膏。达克宁在国内上市较早，用于治疗“脚气”（足癣的俗称）已为众多读者所熟悉。而派瑞松霜上市较晚，普通读者对其用途尚不熟悉。下面就两种药物的异同之处列表比较，希能帮助各位读者正确认识和使用新老达克宁霜。
点 评：
从上表比较可以看出，新老达克宁霜在其有效成分、药理作用、主要临床适应证等均存在差别，这些差别反映了皮肤科外用药物治疗的一般原则：
根据发病的原因选择药物。若为真菌感染，因均有广谱抗真菌作用，所以二者均可选用；若为皮炎湿疹，因皮炎、湿疹的主要发病机制与过敏反应有关，而派瑞松霜因含有糖皮质激素，可抗过敏，故可选用；而达克宁霜因无此作用而对皮炎、湿疹无效。
根据皮损特点、自觉症状选药。同为皮肤真菌感染，炎症程度因人因时等而异。当炎症不明显时宜选用达克宁霜；对炎症较重，红肿瘙痒较明显者可选用派瑞松霜，因其尚有抗炎作用而有利于及时控制症状。而无论皮肤真菌感染或是皮炎湿疹，当红肿、糜烂渗出明显时，宜先予冷湿敷，待红肿、渗出明显减轻后方可考虑选用这2种药。
根据年龄、皮疹部位结合药物的耐受性综合考虑选药。譬如达克宁霜基质中因含有防腐剂苯甲酸，可对某些敏感皮肤有一定刺激作用，因此慎用于龟头等敏感区域皮肤；而派瑞松霜因含糖皮质激素，不宜在同一部位长期使用，以免发生局部皮肤萎缩、毛细血管扩张等激素的副作用。因为婴儿皮肤薄嫩，含糖皮质激素的派瑞松霜应慎用。
因此，当您选择达克宁霜和派瑞松霜时，一定要详细阅读说明书，遇有不明处应咨询专科医师。
达克宁霜与同类产品比较
□ 第四军医大学附属西京医院皮肤科教授、博士生导师 刘玉峰/博士 李强
治疗足癣（脚气）及其他真菌感染的药物非常多，广大老百姓大多从电视、报刊等媒体获得相关药物的信息，如何正确选择抗真菌药是医生和患者共同关注的话题。目前上市的常见药物有咪康唑、益康唑、特比萘芬、联苯苄唑、克霉唑等。虽然同是抗真菌药，但它们在作用与用途、用法上还是存在一些不同的地方，另外某些药不是任何人都能使用的，不同药物都有不同的适用人群。
下面，我们把以达克宁为代表的咪唑类抗真菌药做比较，希望能对广大患者在选用时能起到一定的帮助作用。
咪康唑
咪康唑属于广谱抗真菌药，同时也有一定的抗细菌作用。
【代表性药物】
达克宁霜，主要用于由皮肤真菌、酵母菌及其他真菌引起皮肤与指（趾）甲感染，如体股癣、手足癣、花斑癣、头癣、甲癣，对皮肤念珠菌病、阴道念珠菌病也有较好疗效。另外，达克宁霜治疗糠秕孢子菌性毛囊炎也有不错的疗效。
【剂量与用法】
达克宁霜含有2％的硝酸咪康唑。敷药膏于患处，用手指涂擦，使药物全部渗入皮肤，每日2次，一般2～5周即可治愈，但皮损消失后应继续使用1周，以防止复发。耐受性好，极少数病例可能有烧灼和刺激感。
益康唑
【作用与用途】
益康唑是新的广谱的抗真菌药，作用机制是干扰真菌细胞膜的合成，适用于念珠菌性阴道炎、体癣、股癣、足癣、耳霉菌病及脂溢性皮炎等。另外，由于该药含有皮质激素，故对于皮炎、湿疹及过敏性皮炎也有较好的疗效。益康唑通常与其他药物联合应用。
【代表性药物】
派瑞松，又名复方达克宁霜，由1％硝酸益康唑、0.1％曲安奈德、苯甲酸及羟丁基酸组成。其中，硝酸益康唑有抗表皮癣菌、酵母菌及霉菌的作用，对革兰氏阳性菌也有抑菌作；曲安奈德是一种皮质激素药物，有明显的抗炎、止痒及抗过敏的作用，这几种复合制剂具有协同作用，能够充分发挥疗效，是安全、可靠、高效的广谱抗真菌药之一。
【剂量与用法】
用于皮肤霉菌感染时，可用1％霜剂、酊剂、溶液剂和气雾剂，每日2～3次。
【注意事项】
①最常见的不良反应是瘙痒和烧灼感，偶见红斑和水疱。
②本品的安全性远不及同类药酮康唑，因此不作内服用。
特比萘芬
【作用与用途】
盐酸特比萘芬是一种新的抗真菌药。主要用于足癣、手癣、体癣、股癣及花斑癣。在治疗糠秕孢子菌性毛囊炎方面，特比萘芬软膏则更具疗程短、疗效显著、无复发、无副反应等优点。
【代表性药物】
最具有代表性的外用药物是兰美抒。
【剂量与用法】
用药前应清洁和干燥患处，然后将乳膏薄薄涂于患处及其周围，并加以轻揉，每天1～2次，如果患处已擦烂（如乳腺下、指间、臀间、腹股沟），涂擦后尤其在晚上可用纱布敷盖。疗程：体癣、股癣1～2周，足癣2～4周，花斑癣2周。
【注意事项】
①不良反应有：胃肠道反应和皮肤反应，偶见味觉改变，包括味觉消失。
②对本品过敏者、孕妇、哺乳妇女不宜使用，肾功能不全者慎用。肝功能不全者，应适当减剂量。18岁以下患者禁用。
联苯苄唑
【作用与用途】
联苯苄唑是常用的广谱抗真菌药，外用软膏一般含1％～2％联苯苄唑，作用机制是抑制细胞膜的合成，对皮肤癣菌及念珠菌等有抗菌作用。用于手癣、足癣、体癣、股癣、花斑癣及念珠菌性阴道炎。
【代表性药物】
孚琪软膏。
【剂量与用法】
外用：搽于患处，每日1～2次，2～4周为一个疗程，持续至皮损消退后1周。
【注意事项】
①为保证疗效，使用本品应有足够长的时间。
②少数患者在治疗初期可见轻微的皮肤刺激症状，表现为皮肤发红、灼热感，个别病人出现灼痛或蜕皮。
③对本品过敏者、哺乳期妇女禁用。
克霉唑
【作用与用途】
克霉唑主要对表皮癣菌、毛发癣菌、曲菌、着色真菌和念珠菌等有较好的抗菌作用，对滴虫、部分细菌也有一定的杀灭作用。现主要供外用。通常联合皮质激素、抗生素等使用。2％克霉唑霜主要治疗皮肤念珠菌感染、体癣、甲癣、脚癣、花斑癣等；粘膜念珠菌感染，如唇部、口咽、肛门、外阴及指间感染；对阴道念珠菌感染所致的阴道炎和滴虫性阴道炎也有效。由于克霉唑不被表皮吸收，因此妇女妊娠期间仍然可以使用，安全性较高。
【剂量与用法】
口服：成人500毫克-1000毫克／次，每日3次。儿童每日20毫克～60毫克／千克体重，分3次服用。
外用可用其软膏、霜剂、水剂、滴眼剂等，每日3～4次。
阴道用片剂或栓剂，塞入阴道内，每日1～2次。
【注意事项】
①多见消化道反应，也可出现头晕、头痛、失眠、抑郁、皮疹、尿道烧灼感。长期使用可见谷丙转氨酶升高，白细胞减少。
②肝病、白细胞减少者，肾上腺皮质功能减退者慎用。
③本品因毒性较大且吸收不规则，应尽量避免口服。
达克宁霜使用4误区
□ 中山大学附属第三医院皮肤性病科教授 陆春／主治医师 朱国兴、刘齐
达克宁霜在国内上市已经多年，用于治疗“脚气”也早已家喻户晓。许多家庭已把它当作家中常备药物，每当脚丫脱皮发痒时，自用达克宁霜抹几次常可缓解。但也有部分患者外用达克宁霜后无效，甚至反而加重。原因是许多患者没能正确使用达克宁。
那么，患者在日常使用达克宁霜时存在哪些误区呢？
误区一：不分病因，眉毛胡子一把抓，只要是皮肤病，就抹达克宁霜。
治疗任何疾病，均应尽可能针对病因治疗。任何药物都不可能是万能的，达克宁霜也不例外。达克宁霜的主要成分是硝酸咪康唑，它具有广谱抗真菌作用，对部分革兰氏阳性菌也有效。因此，药品说明书推荐的适应证为手足癣、股癣、体癣、花斑癣和念珠菌性外阴阴道炎、部分细菌性皮肤感染。由于该药不含皮质类固醇激素等成分，因此对皮炎、湿疹无效；并且该药也不含抗病毒成分，因此对水痘、疱疹等病毒性皮肤病也无效。但我们在临床工作中却常发现，一些患者明明患的是神经性皮炎、接触性皮炎、湿疹甚至水痘，也在一味使用达克宁霜，当然就谈不上有什么疗效了。
还有一个容易引起误解的是，银屑病本是一种炎症性皮肤病，因俗称“牛皮癣”，常使部分患者误以为它是真菌感染引起的“癣病”，结果长时间使用达克宁霜也不见疗效。
因此在使用达克宁霜之前，一定要搞清楚自己所患皮肤病的性质。
误区二：不分病情具体情况，只要是真菌感染就用达克宁霜。
临床上我们常见有些患者，诊断的确是足癣，但同时伴有明显的趾间糜烂、渗出，外用达克宁霜后糜烂、渗出反而更加严重，或因局部皮肤明显角化增厚外用达克宁霜无效。与口服、注射用药不同，皮肤病外用药物除要针对病因外，还要根据具体病情选用适当的外用剂型。否则，即使选择了针对病因的药物也得不到较好的疗效，甚至加重病情。
皮肤真菌感染的炎症一般较轻，早期表现为轻度红斑脱屑者，可直接外用达克宁霜。而发生于趾间等处的足癣，有时可表现为浸渍而无糜烂渗出，这时可先外用达克宁散（粉剂），待患处干燥后再外用达克宁霜，可获得较好疗效。当某些亲动物性真菌感染或继发细菌感染时，局部炎症也较重，表现明显的糜烂渗出，此时就应先予冷湿敷而不宜直接外用达克宁霜。某些发病较久者，还可表现为局部皮肤明显角化增厚，此时单用达克宁霜则可因药物渗透性不够而使得疗效较差，但若合用剥脱剂（如尿素霜等）或采用封包疗法仍可能有效。
误区三：不分年龄大小和发病部位，随意外用达克宁霜。
皮肤的厚度和对外界刺激的耐受程度因年龄、部位而异。一般婴幼儿、面部、外阴部位皮肤较薄嫩，对外界刺激也较敏感。咪康唑带上硝酸基后在增强抗菌活性的同时，也具有了一定的刺激性。因此，对发生在婴幼儿、面部及外阴部位的皮肤癣病，可以选用其他刺激性较小的抗真菌乳膏，或暂时先选一小面积外用，观察2～3天确定无明显刺激后亦可扩大使用范围。但仍应注意的是，当有明显刺激时应及时停用。
此外，由于达克宁霜的主要成分中含有硝酸基，其基质中含有防腐剂苯甲酸等，少部分敏感体质患者可能对其过敏。因此，在遵循上述外用药物的治疗原则下外用药物，当局部出现灼热、瘙痒、红肿加重时应及时停药，必要时请专科医师酌情处理。
误区四：外用药物疗程不足，常在症状消失或只是有好转时即停药。
殊不知，这种情况下没有断根的皮肤病很容易反复发作。所以正确的用法是，在皮损消失后再外用１周，疗效会更好。
总之，在使用达克宁霜之前，一定要仔细阅读药品说明书，不仅要看适应证，也应看药物的有效期、药物的性状和注意事项，当有不明白的地方，最好在专科医师指导下使用。这样才能达到既治疗了疾病，又尽量避免了可能出现的副作用的“双赢”效果。