>>> 2004年第8期
让子宫内膜“安分守已”
作者：李 力 郎景和 张绍芬 杨来春
子宫内膜，“移位”惹祸
□ 第三军医大学附属大坪医院妇产科教授、博士生导师 李力
子宫内膜原本是生长在子宫腔内的一种组织，可不知什么原因，它耐不住清闲，要进行漫长的“旅游”， “离乡背井”到达子宫肌壁间或人体的其他任何地方。若它在这些地方种植、粘连，就会成一个捣蛋鬼，让人痛苦。这就是临床上常见的疾病，医学上称为子宫内膜异位症，简称“内异症”。
游走的子宫内膜常移到盆腔、卵巢、子宫直肠陷窝，也可到膀胱、肺等地方。这些“离乡背井”的子宫内膜，与“家乡的”子宫内膜一样，随着体内激素的变化，可出现局部的剥脱出血，似月经来潮，每月一次，也可出现相应部位的症状，如周期性血尿，周期性咯血及周期性腹痛等。
移位的子宫内膜惹的祸可不少，一般来说有以下“劣绩”：
疼痛：是最常见的症状之一，以下腹及腰骶部疼痛最为明显，常于月经来潮前1～2天开始，经期第一日最严重，以后逐渐减轻。但是随着病期的延长，经期腹痛会更加明显。
不孕：大约占内异症的40％～50％，内异症可使盆腔粘连、输卵管坚硬甚至梗阻、激素的代谢功能异常及免疫功能异常，导致孕卵逆行与子宫内膜不同步，或使孕卵本身逆行受阻而发生不孕。
异位妊娠（宫外孕）：异位的子宫内膜可以引起盆腔粘连，输卵管运行障碍，受孕卵只有在局部种植发育，带来异位妊娠的几率增加。
月经失调：卵巢受异位的子宫内膜侵犯，卵巢实质组织破坏，使激素代谢受影响，出现月经紊乱和经期阴道流血增多，个别出现经前期点滴出血。
性交疼痛：异位的子宫内膜使周围组织肿胀，当性交时由于受阴茎抽动的影响，引起疼痛，以月经前期较为明显。
子宫增大：子宫内膜可以“移位”到子宫肌壁内，使子宫增大，每当月经来潮时，子宫肌壁间的内膜也受激素的影响，发生出血，引起疼痛，非常痛苦。
卵巢肿瘤：卵巢是异位的子宫内膜最爱“居住”的场所，每当月经来潮，经血总会在卵巢存留，而且会越存越多，慢慢地包块就不知不觉地形成了，随着月经周期的变化，包块可以时大时小，包块里面存积的血液渐渐增加，由于存积的血液日久变质，红细胞被破坏，故当切开包块时，所见的内容物，酷似“巧克力”，这在医学上称为“巧克力囊肿”。
内异症有与正常子宫内膜有相同的腺体和间质，但因它有很强的细胞增殖、浸润和复发性，其病变广泛、形态多样，其临床表现与恶性肿瘤颇为相似，因此临床上也常称之为“良性癌”，成为难治之症。由于尚不清楚其发病机理，所以治疗效果亦不理想。
★专家简介
李力，医学博士、教授、主任医师、博士生导师，现任全军妇产优生学会常务理事兼秘书；中华医学会重庆市妇产科学会副主委；中国中西医结合重庆妇产科专委会主任委员等职，任《中华中西医结合》、《中国实用妇科与产科》及《家庭医药》等杂志编委。曾获军队科技进步奖、省部级奖多项。门诊时间：每周一上午，每周三下午。咨询电话：023-68757249、67857196。
腹腔镜检查：诊断的金标准
□ 北京协和医院妇产科博士 丁晓曼/教授、博士生导师 郎景和
一般的或典型的内异症，其定义是子宫内膜在子宫腔被覆面以外的地方生长。临床上，经血逆流是个普遍的“事件”，发生率可达70％～90％。所以，只有当异位的内膜种植、侵袭到“异地”，发生周期性出血，引起病变进展并出现症状时，方能称为子宫内膜异位症。
除极少数的恶变外，内异症基本上属于良性疾病，我们甚至还没有发现异位内膜与正常的子宫内膜有什么组织形态上的差异，但它引起的病变和症状却如此明显，可以说内异症是个“折磨你，又不让你死的精灵”。
确诊内异症，没有特异的实验室检查方法，诊断主要依靠临床表现。医生在对患者进行妇科检查时，可以摸到附件区域的包块；或者在子宫后方（子宫骶骨韧带）、阴道直肠隔有触痛结节；典型的“巧克力囊肿”可显示子宫侧方或后方的包块，包膜粗糙，内为密集细小的光点反射或不规则反射，其内无明显血流。而位于子宫腺肌症患者，子宫增大如球、硬而光滑；超声波检查可以发现囊肿的部位。
血清CA125测定亦有参考价值。在妇科，CA125是较好的卵巢上皮癌的肿瘤标志物，在子宫内膜癌、子宫内膜异位症、盆腹腔炎症、结核病等患者的血清中会有升高。内异症患者血清CA125通常在60～80u／毫升水平。同时，它也是治疗随访的参考项目。若CA125过高，如超过200u／毫升，则要警惕卵巢恶性肿瘤。
虽然根据患者痛经、不孕以及检查，可以大致构成内异症的诊断，但确诊则应该根据腹腔镜的检查。腹腔镜检查可谓内异症确诊的金标准。
内异症的临床特征比较鲜明，在其发病率日渐增多的今天，女性慢性盆腔疼痛者中，有71％是内异症，若其合并不孕，则有84％者是内异症。但引起盆腔痛、或者盆腹腔发生类似内异症表现的疾病，亦有很多，如卵巢癌、盆腔炎、结核性腹膜炎、浆液性腹膜癌、静脉淤血综合征等，应注意与内异症相鉴别。最好的鉴别手段是腹腔镜检查，如仅根据临床检查，即按内异症治疗，不仅无效，还可能造成错误治疗，或贻误病情。
★专家简介
郎景和，北京协和医院妇产科主任、 教授、 博士生导师。中华医学会妇产科学会副主任委员、妇科内镜学组组长、第五、六届中国妇产科肿瘤学组执行主席，中国科普作家协会副理事长，中华医学会副主任委员，中国作家协会会员，《中华妇产科杂志》副总编，《健康世界》主编等。关于卵巢癌淋巴转移的研究，获卫生部和国家科技进步奖；关于卵巢癌发病和生物学行为的基础研究，获卫生部科技进步奖，1996年，获吴阶平-杨森医药研究个人一等奖。
专家门诊时间：每周四下午
咨询电话：010-65296240
两种治疗办法
□ 复旦大学附属妇产科医院教授、博士生导师 张绍芬
内异症的治疗方法很多，有人认为腹腔镜手术是最好的，也有人认为抑制卵巢功能是最好的，还有人主张妊娠是最好的，其实不然。就内异症的治疗而言，并没有一个统一的“最好”的办法。我们必须针对患者年龄、症状、病变部位和范围，以及生育要求等情况，综合考虑，才能制定出更好、更适合的治疗方案。
手术治疗
对年轻不孕的内异症患者，尤其适用于腹腔镜手术治疗，以增加受孕机会。早期手术可以保留较多的卵巢组织和同时保存卵巢功能。术后加用药物治疗，包括辅助生育措施，可使70％的不孕者妊娠，82％的严重疼痛者得以缓解，此为保留生育功能的保守性手术。经保守性手术治疗后，但是，患者第一年妊娠率可达32.7％，第二年为12.5％，第三年仅为6.7％。故患者应抓紧时机，采取措施包括辅助生育技术以促进妊娠。对术中有残留病灶者，主张继续用术前药物治疗。
对于重症内异症，或常伴有子宫肌腺症、年龄在45岁以下的患者，可行保留卵巢功能的手术（又称半根治性手术），即将盆腔内病灶及子宫切除，但保留卵巢的内分泌功能。由于杜绝了经血倒流的可能，使复发率下降。
而对于45岁以上近绝经期的重症内异症患者，可行根治性手术。这里要强调的是，患者即使做了根治性手术，手术后也应随访。卵巢切除后更年期症状明显者，应给予激素替代疗法，初期可予雌、孕激素联合治疗，以防止内异病灶复发。手术后期病情稳定者可给予单一的雌激素替代治疗，也应定期随访盆腔情况。
随着微创手术的进展，腹腔镜手术在内异症治疗中的应用愈来愈广泛，但对于病灶与肠道及膀胱广泛粘连、解剖区位极不清楚的重度内异症，及复发性内异症患者，仍以剖腹手术治疗更为安全。此外，除根治性手术外，其他各类手术后都应考虑继续药物治疗的必要性。
药物治疗
适用于盆腔疼痛明显、卵巢内异灶较小者，也常用于手术后辅助治疗与复发性病灶的治疗。如存在较大的卵巢巧克力囊肿，或卵巢包块性质不确定时，均应首选手术治疗，以免延误其他疾病的诊断。
药物治疗是通过抑制卵巢功能达到“假孕”或“假绝经”状态，使内膜异位灶萎缩。常用的药物是孕激素、达那唑、孕三烯酮和促性腺激素释放激素激动剂（GnRH－a）等。对药物治疗的副反应，也应有足够的重视：
达那唑使用过程中有体重增加、痤疮、多毛以及肝功能损害等副反应。用药期间应注意观察，当肝脏转氨酶显著升高时即应停药。一般停药后可恢复正常。
孕三烯酮的副反应类似达那唑，但较轻。
GnRH－a（如戈舍瑞林、亮丙瑞林等）长期应用可使卵巢分泌的激素下降，出现暂时绝经，类似更年期综合征的表现，如潮热、阴道干燥、性欲减退与骨量丢失。对此，医生可用一些其他疗法加以克服。
内异症患者无论手术或药物治疗后，都应进行随访和复查。药物治疗后一年复发率为51.6％；保守性手术后每年复发率为 13.6％，累积5年复发率为 40.3％。随访与跟踪治疗有利于提高患者的妊娠率，减少复发率及药物的副反应。
★专家简介
张绍芬，复旦大学附属妇产科医院教授、主任医师、博士生导师，上海医学会骨质疏松委员会委员。对子宫内膜异位症、妇科肿瘤以及绝经相关疾病的治疗有较深的造诣。主持“子宫内膜异位症的免疫学研究”（国家自然科学基金资助），获上海市科技成果及上医大科技成果奖；“孕激素与LHRH－a联合治疗子宫内膜异位症的研究”（上海市教育发展基金资助）获上海市科技进步奖。专家门诊时间：每周一下午，周五上午。
门诊咨询电话：021-63770161转门诊办公室。
“钥匙孔”手术有明显的优越性
□ 复旦大学附属中山医院妇产科教授/硕士生导师 杨来春
子宫内膜异位症治疗方法主要有药物、手术及药物加手术三种。盆腹腔内异症的手术治疗，可采取剖腹手术或妇科电视腹腔镜手术两种途径。
腹腔镜手术有人称为“钥匙孔”手术，因为通常它仅在前腹壁皮肤上做3～4个0.5～1厘米如同“钥匙孔”样的小切口。通过这些“钥匙孔”放入腹腔镜及腹腔镜一些特殊器械进行手术。这种“钥匙孔”手术较之剖腹手术具有许多明显的优越性，例如手术切口极小、创伤小、痛苦少，术后新生粘连少，美观，恢复快，住院时间短等。
对盆、腹腔内异症的腹腔镜手术治疗，虽还不能说百分之百替代剖腹手术方法，但可以说，约90％以上均可用这种“钥匙孔”手术取而代之。
事实上，内异症患者大多数年龄较小，多数只能进行保守的或半根治性（保留卵巢的、非根治性的）手术或药物治疗，治疗后常容易复发；复发的患者，有些仍需要再次手术。再次行“钥匙孔”手术者，与再次行剖腹手术相比，虽有创伤，但痛苦要少得多。
具体而言，腹腔镜手术可分为保守性手术、半根治手术、根治性手术三种，现简单介绍如下：
保守性手术指在切除内膜异位病灶的同时，保留子宫和卵巢的功能（单侧或双侧）。它适用于年轻或有生育要求的妇女。可在腹腔镜下进行盆、腹腔粘连分离，卵巢内膜异位囊肿剥出或吸出囊液注入乙醇，输卵管整形等，使之尽可能恢复正常的解剖关系。也可进行内膜异位病灶的活组织检查、摧毁或切除，或进行骶神经切断、骶韧带部分切除，甚或一侧卵巢切除。
半根治手术指在尽可能摧毁、切除所有可见的子宫内膜异位病灶，切除子宫的同时，保留一侧或双侧卵巢。这一般适用于45岁以下、无生育要求，但临床症状严重的中重度内异症患者。可在腹腔镜下行子宫加一侧卵巢和输卵管切除，或行子宫切除加一侧或双侧卵巢内膜样囊肿剥出术。
根治性手术指切除内异症患者子宫及双侧卵巢。一般适用于45岁以上、近绝经期、临床症状严重的中重度内异症患者。行根治术后的患者，残留的异位病灶一般均会自行萎缩吸收，术后发生复发的可能性较小。
预防做好三要点
□ 复旦大学中山医院妇产科教授/硕士导师 杨来春
尽管国内外对子宫内膜异位症已作了广泛、深入的研究，但对其真正的病因和发病机制仍不十分清楚，故到目前为止，其治疗效果尚不理想，预防也不能做到完全有针对性。但根据临床实践和观察，已知有一些因素与本病有关。针对这些因素，我们采取一些相应措施，以做到尽可能地预防发生。
防止经血倒流
对一些先天性生殖道畸形，如处女膜无孔、阴道横隔、阴道闭锁、宫颈闭锁、残角子宫以及后天性疾病，如阴道疤痕狭窄、宫颈粘连等，可引起经血潴留、倒流的，均应及早进行矫正手术治疗。另要慎用阴道棉（纸）塞，特别是未经阴道分娩的妇女，以免引起经血不畅。月经期一般避免作妇科盆腔检查，如有必要，应避免重力挤压子宫。经期应避免剧烈运动或重体力劳动，避免倒立、旋转等活动。
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