>>> 2005年第1期
他汀：血管清道夫
作者：王朝晖 李一石 王旭开 汪 芳
他汀类药物，调脂治疗的首选
□ 第二军医大学附属长征医院心内科博士 梁春/教授 吴宗贵
大多数冠心病患者都有血脂异常，所以，血脂异常是导致冠心病的主要危险因素，而低密度脂蛋白胆固醇的异常升高则是其中最重要的原因。大量的临床证明，降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)可以将心脑血管事件减少30％。所以，为防治冠心病，调脂治疗的主要目标就是降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。为什么要把他汀类调脂药物作为调脂治疗的首选呢？在回答这个问题之前，必须首先明确以下两个问题。
问题一：什么是他汀类药物？它是如何调脂的？
他汀类药物，实际上是胆固醇合成环节中一种关键酶的抑制剂，这种酶主要存在于肝细胞中，具有昼夜节律性，午夜最高，白天较低。他汀类药物能够“以假乱真”，抑制这种酶的活性，减少肝细胞合成胆固醇；同时，能捕捉到循环血中的低密度脂蛋白，将之清除；而对可转化和清除低密度脂蛋白的高密度脂蛋白却有升高的作用。因此，他汀类药物能显著降低血中胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇水平，同时升高高密度脂蛋白浓度，从而达到我们所期盼的调脂作用。另外，根据这种酶活性昼低夜高的规律，午夜服用他汀类药物的效果要好于白天。
问题二：他汀类药物与其他调脂药有何不同？
目前临床上除了他汀类药物外，常用的调脂药物还有贝特类、树脂、烟酸和鱼油类。就调脂强度而言，他汀类药物对降低低密度脂蛋白胆固醇水平作用最强，贝特类次之，树脂、烟酸和鱼油类疗效不能令人满意，但贝特类在降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白方面优于他汀类药物。因此，他汀类药物目前具有无可置疑的优势，而且符合我们所提倡的循证医学的思路。
他汀类药物除了能调节血脂外，还具有强大的多效性作用。首先，它有血管保护效应，如改善内皮功能、减少斑块中的炎症反应等非调脂作用。所以，随着研究的不断深入，他汀类药物的适应症，也正由调节血脂逐渐拓宽到抗动脉粥样硬化。有证据显示，应用他汀类药物强化调脂，可阻止、甚至逆转动脉粥样硬化的发展，也是现阶段最有效的稳定易损斑块的措施。此外，它还具有抗心绞痛和抗心律失常作用。急性冠脉综合征患者，越早使用他汀类药物，获益越大。所以，我们不能将他汀类药物视为简单的调脂药物，而更应认识到它在冠心病防治中的重要作用。正是他汀类药物这些独特作用，使之无可争议地成为冠心病患者调脂治疗的首选。
专家简介
梁春，医学博士，博士后。擅长心血管介入诊疗，长期致力于动脉粥样硬化的研究。目前担任上海市医学会心血管病专业委员会动脉粥样硬化学组委员兼秘书，参加了包括国家“973”在内的7项国家和上海市多项科研课题的研究，发表论文30余篇。2003年获上海市科技进步二等奖。
吴宗贵，现任第二军医大学长征医院心血管内科主任，主任医师，教授，博士生导师。学术职务：中华医学会心血管病分会委员、全军心血管病专业委员会副主任委员、上海医学会理事、上海市心血管病分会副主任委员、国外医学心血管分册副主编，中华心血管病杂志编委、中国高血压杂志编委、国际心血管杂志编委、中国内科年鉴专业主编。
他汀类药物并非人人可用
□ 第三军医大学附属大坪医院心内科主任、教授 王旭开
有效控制血脂成了众多血脂异常患者及家属迫切需要解决的问题。有的患者从某些媒体上、广告上听说了哪种药物好，就自行去购买服用；有些人一听说他汀类药好，就非要医生给他开他汀类药物不可。殊不知，药不对症，即使用了他汀类药物，效果也不一定好，这是什么原因呢？这是因为他汀类药物有它的适应人群，并非人人皆可。
人体血液中脂质一种或几种成分的升高或降低，叫做血脂异常。过去，将其中某些脂质成分的升高称为高脂血症或高脂蛋白血症，现在则统称为血脂异常。
血脂异常主要分原发性和继发性两类。原发性血脂代谢异常是由先天性遗传基因缺陷、后天的饮食习惯和生活方式以及其他环境因素等引起，比如普通高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症、家族性高甘油三酯血症、家族性混合型血脂异常症、乳糜微粒血症等都属于此型；而继发性血脂代谢异常主要继发于甲状腺功能低下、糖尿病、痛风、胰腺炎、阻塞性肝胆疾病、慢性肾病和肾病综合征等多种疾病。
血脂异常有多种分型标准和方式，普通老百姓只要知道临床最常使用的分型标准和方法，就足以指导防治血脂异常。而临床上，我们通常将血脂异常简单分为4大类型：
● 高胆固醇血症：主要是血清总胆固醇增高(包括低密度脂蛋白增高)。
● 高甘油三酯血症：主要是血清甘油三酯增高（包括极低密度脂蛋白和乳糜颗粒增高）。
● 混合性血脂异常症：主要是血清胆固醇和血清甘油三酯都增高（包括低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白都增高）
● 低高密度脂蛋白血症：主要是高密度脂蛋白降低。
由于分型不同，它们的治疗也各不相同，但是低胆固醇饮食（每日最好不超过1/3个蛋黄）、限制能量、适当的运动是调节血脂的前提。而他汀类药物却只能适用于高胆固醇血症及以胆固醇升高为主的混合性血脂异常症。除此之外，对于冠心病合并血脂异常症、糖尿病伴脂代谢紊乱、部分冠状动脉成形术后再狭窄的患者也必须使用他汀类药物。其中，尤其是对低密度脂蛋白（LDL）水平高于每升2.6毫摩尔的2型糖尿病患者，他汀类调脂药是其治疗的主要药物。但对于高甘油三酯血症，他汀类药物是没有作用的，而应该用亚油酸、烟酸和贝特类调脂药，如苯扎贝特（商品名：必降脂）、非诺贝特（商品名：力平脂）等（详见本刊2003年第4期10页《调节血脂，让“生命之河”长流》）。
所以，不是所有血脂异常的患者都能使用他汀类药物，患者最好能听从专业医师的指导，合理用药。
专家简介
王旭开，第三军医大学附属大坪医院内科教研室主任，大坪医院心血管内科主任医师、教授、博士生导师，现任第三军医大学学位评审委员，中华医学会重庆分会心血管专委会委员兼秘书，分子生物医学工程学会委员和重庆微循环学会委员，第三军医大学学报英文编委，长期从事心血管内科专业临床、教学和科研工作，擅长冠心病、高血压、各种快和慢心律失常的诊治，尤其对代谢紊乱综合征的诊治有较丰富的经验。
他汀类药物：魔鬼还是天使
□ 北京阜外心血管病医院临床药理中心副主任医师、博士 汪芳
拜斯亭停销事件曾经引起了医药界的极大关注，直到今天，很多血脂异常的患者还在因为它而拒绝使用他汀类药物。因此，不仅医务工作者要面对这个问题，思考如何客观、冷静地评价他汀类药物在临床上的价值，众多患者也迫切需要了解他汀类药物使用中的诸多问题。
到目前为止，全世界大约有数万人服用过拜斯亭。在西方国家曾有52名患者在服用此药(1.6～3.2毫克/日)期间命丧黄泉。拜耳公司称，出现服药者死亡的事件，是因患者在使用拜斯亭的同时，还使用了降低甘油三酯的药物吉非贝齐。而拜斯亭在中国上市以来，已有数千例患者使用过该产品，但至今在我国尚未发现严重不良反应个案，尽管如此，拜耳公司仍然在中国境内停销了该产品。
虽然“拜斯亭事件”影响了他汀药物的销售，不过，通过10年多的医学研究表明，他汀类药物确能通过降低血清胆固醇，有效地防止心脏病，降低心脏病患者的死亡危险，而且目前尚无其他类别的药物可以替代。
但是，他汀类药物也存在一些不良反应。其中，最主要有以下两项：
● 肝功能异常：使用他汀类药物治疗，少数患者可出现血清转氨酶持续升高，但停药后，通常可缓慢回落至用药前水平。因此，肝病活动期或不明原因的转氨酶升高是使用他汀类药物的禁忌症。建议在用药前、开始用药后和加量后定期检查肝功能，一旦转氨酶升高，就必须停药，并经常测定肝功能直至恢复正常。另外，有酗酒、肝病史的患者都要慎用该药，用药时应密切监测，建议从小剂量开始用药，逐渐加量至达到治疗效果。
● 肌病：目前他汀类药物引发横纹肌溶解症是最为严重的副作用。他汀类单药治疗引起肌病的发生率大约是千分之一，并且与剂量相关。同时，他汀类药物如果与烟酸、贝特类调脂药（吉非贝齐）、大环内酯类抗生素（克拉霉素、红霉素）、环孢菌素A、左旋甲状腺素、米贝地尔等药物合用时也可能引起横纹肌溶解症。当肌溶解物质堵塞肾小球或肾小管时，可引起急性肾功能衰竭，其发生概率约为三万分之一以下，但对当事人来说却可能造成无法挽回的损害甚至死亡。如果肌病及时发现，并及时停药，是可以逆转的，急性肾衰也不会发生。因此，该类药物必须在医生指导下应用。当患者出现弥散的肌痛、肌软或肌无力、以及肌酸激酶（CK）显著升高，特别是伴有不适或发烧，就要考虑肌病的可能性，患者需要立即就医。一旦怀疑或确诊为肌病应立即停药，多数情况下均可恢复。
他汀类药物其他相关的不良反应比较少见，发生药物不良反应的患者均应停用该药。如果要想避免不良反应，关键还是要在规定的适应症范围内、规定的使用剂量范围内使用，并避免与禁止合用的药物联用，同时也要求医生在临床用药时严格遵守说明中规定的事宜，切忌滥用。尤其是应避免与有影响的药物合用。
鉴于很多患者对他汀类降胆固醇制剂安全性非常担忧，美国心脏病学会主席Zipes医师曾说：“正如所有的药物一样，他汀类药物虽然有副作用，但应用他汀类药控制胆固醇升高的好处，远远超过服用这类药物发生严重副作用的危险"。所以，医师们鼓励那些服用他汀类药而无副作用的患者继续服用此类药，如有不良反应，患者应向他们的医师提出咨询，并且最好在了解该类药物的医师指导下服药。
专家简介
汪芳，副主任医师, 协和医科大学阜外心血管病医院临床药理在读博士研究生。一直从事心内科工作。1996年前往丹麦哥本哈根国立医院电生理及导管室做访问学者。参与多项药物临床试验，共发表文章13篇。
3个误区5种对策
□ 华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科教授 王朝晖
他汀类药物是目前最常用的调节血脂的药物之一，但在认识和使用上却存在3个误区。
误区一 血脂异常者单靠控制饮食不用调脂药就能控制
血脂异常是一种慢性代谢异常，对于一些轻症血脂异常者，平时多吃谷类、豆制品、蔬菜、菌类、瓜果，加上适量的运动是有效的。但是，对重症或顽固性血脂异常者，单靠低脂饮食或间断服药都是很难达到治疗目的的，必须依靠调节血脂的药物才能有效控制。而他汀类调脂药物是目前调节血脂的最好药物，虽然有一些副作用，但是其效果目前还是得到国内外专家一致认同。因此，血脂异常患者不应该因其副作用而忽略该类药物的作用。
误区二 血脂正常后不需继续维持治疗
很多患者因为听别人说他汀类调脂药物有副作用，所以，一旦血脂恢复正常后，就迫不及待地停药。但是，这类患者在停药1～2周后血脂会又回到治疗前的水平。一旦复发，不管是从心理还是治疗上，都给患者带来一定的压力。
误区三 长期治疗也不需监测随访
由于不同患者对同一调脂药物的疗效和不良反应有相当大的差别，故虽然仅有少数患者未在医生的指导或随访下服用，会出现肝功能异常或肌病等不良反应，但为了监控自己的病情，避免出现不良反应，最好能做到定时定点监测随访。
针对以上认识和使用上的误区，医生们建议血脂异常的患者在使用他汀药物前和使用时，最好能做到以下几点：
◆开始服药前，患者应在1～3个月内到同一医院的同一实验室进行血脂检查（查血时应是在禁食12～16小时后的晨间空腹的状态），医生可根据2次非常接近的血脂水平（基础血脂水平）选择调脂药物的种类和剂量。
◆开始进行他汀类药物治疗后4～6周后，应复查血脂，医生会根据血脂变化的水平调整药物的种类和剂量。如果血脂未能调至目标值水平，需增加药物剂量或改用其他类调脂药物，必要时还会联合用药；如果治疗后血脂恢复正常或已达目标值，则继续服用原剂量维持治疗；如果血脂调得很低，可在医生的指导下调节剂量，千万不能自行停药。
◆对于长期服用调脂药物的患者，应当在医生的指导下进行安全性的随访。应每2～3个月复查一次血脂水平、肝功能及肌酸激酶，经常向医生反馈自己服药后的情况，如有无消化道症状或肌肉疼痛、乏力等表现。如果遇到以上情况，只要及时停药或给予对症治疗是可以恢复正常的。
◆在服药的同时应配合改变生活方式的基本治疗，如限制动物脂肪、动物内脏及大量蛋黄等高胆固醇食物的摄取，适当的运动、减轻体重、戒烟等，才能获得更好的血脂控制效果。
◆治疗血脂异常的同时，还应同时治疗冠心病等其他危险因素或伴发疾病，如高血压、糖尿病、痛风等，只有构筑全面防线才能彻底使心血管意外事件明显减少。
专家简介
王朝晖，现任华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管内科教授、主任医师，湖北省康复医学会理事、中华医学会武汉市心血管病分会委员、中华预防医学会武汉市慢病防治和社区服务学会副主任委员，从事心血管疾病临床、科研和教学工作20余年。
小知识
LDL：指低密度脂蛋白；VLDL：极低密度脂蛋白；HDL：高密度脂蛋白；CM：乳糜颗粒；TC：甘油三酯；TG：总胆固醇。