>>> 2005年第5期
拨开迷雾看“万络”
作者：龙启才 刘光耀 张奉春
直到环氧化酶－2理论的提出，人们对非甾体类抗炎药的认识有了第二次质的飞跃。1999年环氧化酶－2特异性抑制剂赛莱昔布(西乐葆)、罗非昔布（万洛）分别上市，使更多的关节炎患者和医务工作者看到了希望。而且大量的临床试验证实：与传统非甾体药物相比，环氧化酶－2特异性抑制剂不仅具有相同的疗效，而且没有明显的胃肠道或血小板功能的变化。当然，任何一个药物都可能出现不良反应，环氧化酶－2特异性抑制剂也不例外。后期临床研究已经发现这类药物所造成的心脑血管意外的危险性较对照组高。不过，在我们看来，心脑血管事件多发生在一些本身存在着危险因素，又长期、大量服用环氧化酶－2类药物的患者中。
所以，不管是医务工作者，还是广大患者都应该认识到：每一种药物都有它的局限性，不能由于害怕出现毒副作用而鄙弃它，而应该“扬长避短”，让它更好地为我们服务。
但是，“万络事件”给很多盲目使用非甾体抗炎药物的医生和患者都敲响了警钟。
“万络事件”给广大风湿免疫科医生启示——
医生应该根据药物特性、患者的具体情况、医师用药经验，在众多的非甾体类药物中挑选出适合具体患者的药物。而不要认为越贵或越新推出药物就一定越好。很多新的药物，虽然在某些方面疗效有一定优势，但由于用药时间短，很多未知因素未被发现，因此在长期使用中还可能出现这样那样的问题。反而药物使用时间越长的，被认识得越清楚。同时，不管是哪一种非甾体类药物，都应该严格掌握用量和使用时间，嘱咐患者定期随访。
“万络事件”给所有关节炎患者的启示——
每一个患者，尤其是具有心血管疾病者，在向医生诉说病史时，不能隐瞒病情，以协助医生选择适合的药物，和确定合适的剂量和使用时间。在使用药物时，一定要紧遵医嘱，定期随访。不要听谁说某个新药好，就自行服用，这有可能带来不可弥补的危害。
非甾体类药物是全世界范围内使用最广泛的一类处方药，而我国可能是世界上使用非甾体类药物最多的国家之一，但遗憾的是，我们并没有对万络的不良反应提出过质疑，相反，万络却是由它的生产者默沙东公司主动撤出市场的。虽然FDA专家委员会最近一致肯定了环氧化酶-2抑制剂的临床价值，同时建议在环氧化酶－2抑制剂和传统非类固醇类抗炎药的说明书上，添加心血管危险的警示。但是，“万络事件”却让我国医药界深刻认识到，加强药物上市后的继续观察，是势在必行的。尽管我国对此已有严格规定，但由于种种原因，在我国目前执行并不理想。希望能通过此次事件，提高医生与患者的共识，加强对药物不良反应的监测，最大限度地避免药物对患者的损伤。
专家简介：
张奉春 现任北京协和医院风湿免疫科主任，博士生导师，中华医学会风湿病学会主任委员。
抗炎药小档案
万络是抗炎药物的一种。抗炎药有两大类，一类是肾上腺皮质激素，因它们的化学结构图形与“甾”（音“灾”）字相似，故叫甾体抗炎药；另一类是没有甾体结构的抗炎药，药学上称之为非甾体抗炎药。罗非昔布（万络）、塞莱昔布（西乐葆）、阿司匹林、消炎痛、双氯芬酸、布洛芬（芬必得）、萘普生、保泰松、炎痛喜康、美洛昔康、萘丁美酮、尼美舒利等等都是非甾体抗炎药。
非甾体抗炎药
非甾体抗炎药可治疗风湿性疾病和慢性炎性关节疼痛、肿胀，如各种关节炎、肩周炎、网球肘、腰肌劳损等。也可治疗局部或全身感染以及炎性疾病引起的发热、组织肿胀和疼痛，如扁桃体炎、牙龈炎、牙周炎、呼吸道感染和泌尿系感染等等。临床经验证明，在抗感染治疗的同时，合用一种非甾体抗炎药可促进病情改善和缩短病程。非甾体抗炎药对痛性疾病，如手术后发热和疼痛、癌性疼痛或神经性疼痛、月经痛等都有效，对运动引起的损伤如肌肉、肌腱、韧带等的拉伤、扭伤、挫伤和撕裂伤等也有效。另外，长期服用小剂量阿司匹林，还可预防心和脑血管疾病患者出现闭塞性病变。
昔布类非甾体抗炎药，消炎止痛的佼佼者
炎症期，人体在环氧化酶的作用下产生前列腺素。在炎症组织，前列腺素可引起红、肿、热、痛等炎症反应；另一方面，在胃肠黏膜，前列腺素的增加有保护胃肠黏膜的作用。非甾体类抗炎药主要通过抑制环氧化酶，来减少前列腺素生成，从而减轻炎症反应；但减少体内前列腺素生成后，势必可能损伤到胃肠黏膜。20世纪90年代以来，科学家们发现促进前列腺素生成的环氧化酶有两种亚型，一种是环氧化酶-1，是生理性酶，多分布于胃肠，可促进保护性前列腺素的产生，起到保护胃黏膜和调节血小板的聚集及肾血流量的作用，有益于人体；另一种是环氧化酶-2，是病理性酶，多分布在炎症组织，在发炎、受伤、有肿瘤生长时量会增多。
传统的非甾体抗炎药如阿司匹林，可同时抑制这两种酶，故叫“非倾向性环氧化酶抑制药”。
另一类叫“环氧化酶-2倾向性抑制药”，它包括美洛昔康、尼美舒利、萘丁美酮和依托度酸等。在常规剂量时，它们主要抑制环氧化酶-2，对环氧化酶-1的抑制作用很弱，对胃肠和肾的损伤较少。但用量大时，也会抑制环氧化酶-1，并会明显地损伤胃肠和肾。
还有一类叫“环氧化酶-2特异性抑制剂”，罗非昔布（万络），塞来昔布（西乐葆）和伐地昔布等昔布类药物都属于此类。它们主要对环氧化酶－2有很强的抑制作用，而对于环氧化酶－1抑制作用很弱。所以，上市之初，昔布类最大的卖点就是——能强有力地消炎止痛，对胃肠、肾损害小，它们的出现是既有关节炎又有胃病或肾病患者的一个福音，它们被公认为消炎止痛的佼佼者。其中，万络还曾被誉为“超级阿司匹林”。
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