>>> 2005年第6期
静脉血栓 坐出来的疾病
作者：赵纪春等
某些患者同时存在多种危险因素，这些危险因素具有相加和协同效应。
高危患者需要应用抗凝药物（见下文——编者注）。
极高危人群——抗凝＋机械
经过了急性腹部或胸部的大型手术及髋或膝关节置换术，有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等的患者，即使无其他危险因素，也是血栓栓塞的极高危人群。
极高危患者需要联合抗凝和机械性预防措施。
已经发生过静脉血栓栓塞的患者复发的危险，明显大于没有发生过血栓的人，这些患者可能需要终生抗凝治疗。
具有危险因素的患者如果要长时间乘坐飞机、汽车或火车，则应向医生咨询是否适合旅行，并采取预防措施，如穿长弹力袜或起飞前使用低分子肝素等，但阿司匹林可能无效。一旦出现下肢肿胀，应及时到医院检查。
专家简介
胡大一主任医师、教授、博士生导师，北京市突出贡献专家，享受国务院专家津贴。现任同济医学院院长，首都医科大学心血管疾病研究所所长，北京大学人民医院心研所所长、心内科主任，北京同仁医院心血管疾病诊疗中心主任，中华医学会心血管病分会副主任委员等，并担任多种国内外杂志副主编、编委。擅长心内科，心电生理，起搏器植入，临床药理。尤其专注于冠心病介入治疗和我国心血管疾病预防医学的发展方面。
下肢深静脉血栓形成的治疗方法有抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。使用抗凝药物华法林和肝素时，必须监测用量。
修条“地铁”治血栓
□ 第二军医大学长海医院教授景在平
下肢深静脉血栓形成的治疗方法有三大类，这就是抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。
抗凝治疗
在血栓形成过程中，凝血因子的过度活化、人体抗凝机制的削弱发挥了重要作用。有针对性地用药物阻断血栓形成过程中凝血因子活化这一环节就是抗凝治疗。
在人体内血栓形成和溶解是与生俱来的一对矛盾统一体，生理状态下两者相互平衡，人既不会出血也不会形成血栓。在发生血栓时，凝血过程占据了主导作用，因此，已经发生下肢深静脉血栓形成的患者，仍要继续进行抗凝治疗，以使这一对矛盾恢复平衡。
常用的抗凝药物
如今临床常用的抗凝药物有两大类，分别是口服抗凝药和注射用抗凝药。前者以华法林为代表，后者以肝素为代表。口服抗凝药物多数是长效抗凝药，多用于血栓治疗后预防复发或各种血管重建手术后预防血管闭塞。注射用抗凝药多是短效抗凝药，一般用于手术中的抗凝或急性血栓性疾病的治疗。要注意的是，使用华法林和肝素都必须监测用量。
溶栓治疗
溶栓治疗是通过给患者使用溶栓剂，将患者体内的纤溶酶原激活成纤溶酶，纤溶酶再裂解纤维蛋白，或者药物本身直接裂解纤维蛋白，使纤维蛋白网碎裂，血栓内的红细胞及白细胞等重新被释放到血液，使已经形成的血栓溶解，从而达到恢复血管通畅的目的。
常用的溶栓药物
溶栓疗法已经有了30多年的历史，在不断的研究和发展中已经发现了多种溶栓药物，现在一般将溶栓药物分为三代。第一代的代表药物是链激酶和尿激酶，第二代的代表药物是组织型纤溶酶原激活剂，第三代的代表药物是单抗体导向溶栓剂。目前在国内常用的是第一代和第二代溶栓剂。
哪些患者需要手术治疗
由于溶栓药物的发展，急性下肢深静脉血栓需要手术的患者越来越少了，但仍然有一些患者需要急诊手术：一是发生了股青肿或股白肿的患者，如果不立即手术取栓，往往有下肢坏疽的风险；二是合并有其他出血性疾病或手术后两周之内的患者，由于溶栓或抗凝治疗有诱发出血的危险，如果下肢深静脉血栓形成发生在72小时之内，并且血栓的范围比较局限，取栓手术也可使患者获得更好的治疗效果。
常见手术方法
治疗急性下肢深静脉血栓的手术主要有两大类。
一类是为了预防肺动脉栓塞，目前主要是放置下腔静脉滤器。滤器能预防脱落的下肢深静脉血栓回流到心脏。由于放置滤器后需要终生服用抗凝血药物，所以现在有了临时性滤器，可在肺栓塞的风险过后再将滤器取出。
另一类手术的目的主要是恢复下肢深静脉的回流，最常用的方法是使用Fogarty导管取栓。在取栓后血流仍然不通畅时，就要考虑静脉转流手术或静脉成形手术了。
慢性下肢深静脉血栓的手术方法
一类是各式静脉转流手术，就是利用自体静脉或人工血管绕过血栓闭塞的静脉段。
另一类是各种静脉复通手术。如射频消融技术，就是用高频声波把血栓块打成碎屑；还有支架成形术，就是用导丝通过血栓后沿导丝植入支架，支架扩张使闭塞的管腔再通，此方法被形象地称为在静脉血管中“修地铁”。
需要指出的是，每种手术都有严格的适应症，只适用于一部分特定的病人。
专家简介
景在平教授，博士生导师。现任全军血管外科研究所所长、第二军医大学附一院普外科主任、血管外科主任，国家重点学科带头人。担任亚洲血管外科协会理事，欧洲血管外科协会委员，国际腔内血管外科专家协会委员，《J Endovasc Ther》编委，中华医学会血管外科学组委员，10余种核心杂志编委等。擅长腹主动脉瘤腔内隔绝术（微创）和手术治疗、胸主动脉瘤腔内隔绝术（微创）和手术治疗、下肢动脉阻塞病（动脉硬化血栓闭塞性脉管炎）、肾动脉缺血性高血压（动脉硬化、多发性大动脉炎）等。
治病解惑
问：阿司匹林能防治静脉血栓吗？
胡大一教授：小剂量阿司匹林能预防心脑血管疾病。但静脉血栓性疾病与我们熟悉的动脉血栓性疾病不同，动脉粥样硬化血栓形成是血小板激活和聚集形成的“白色血栓”，而静脉血栓是纤维蛋白形成为主的“红色血栓”，血小板不起主导作用。阿司匹林是抗血小板药物，对于防治静脉血栓性疾病不理想。
问：预防血栓的机械性措施包含哪些措施？
胡大一教授：预防血栓的机械措施包括逐段加压袜、间断气囊压迫装置和下肢静脉泵，这些措施可增加静脉血流和（或）减少下肢静脉淤血。其中弹力袜最为简便，可以长期穿戴，但要选择合适的长度和压力。机械预防措施的最大优势在于没有出血并发症，可用于具有高度出血危险的患者。
问：抗凝治疗需要多长的时间？
胡大一教授：应用抗凝药物的时间通常与住院时间有关，至少应持续至可下床活动或出院，但关节置换术和因恶性肿瘤手术的患者，如果没有出血的危险，最好出院后继续抗凝治疗2～4周或更长的时间。
问：使用华法林为何要监测用量？
景在平教授：华法林是最常用的口服抗凝药，但众多因素可以改变其用量，若使用不当，可能无效或引起出血，故要严格监测用药过程，并调整剂量。
问：抗凝治疗时为何要监测肝素的用量？
景在平教授：在使用肝素时，剂量小了达不到抗凝的目的，剂量大了又会引起大出血，因此必须监测肝素的用量，使肝素在血中保持适当的浓度，保证安全。
问：使用低分子肝素为什么不用抽血监测？
景在平教授：低分子肝素是普通肝素裂解提纯的分子量较小的肝素片段，其作用机理相对单纯，因此出血并发症少，可以不监测用量。另外，它的半衰期较普通肝素长，可以皮下注射给药。
问：哪些患者需要放置下腔静脉滤器？
景在平教授：由于滤器本身有诱发血栓的风险，因此，只有那些有抗凝或溶栓治疗禁忌或在抗凝治疗过程中又发生了肺动脉栓塞的患者才需要放置滤器。
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