>>> 2005年第7期
别让慢性肾炎发展成尿毒症
作者：谌贻璞等
您知道肾脏出现疾病时有哪些表现吗？
您了解生活中哪些因素可能导致肾脏损伤吗？
您知道通过什么检查能诊断出肾脏病吗？
您参加体检时，除了查血常规、肝功能之外，查过和关心过尿常规的结果吗？
有人被查出得了慢性肾炎后感到莫名其妙：没有过不舒服呀，怎么就得了这个病呢？有些人已经发展成肾功能不全，甚至尿毒症，才被诊断出慢性肾炎。其实慢性肾炎的早期发现并不难，普通的尿常规检查就可以识别出。然而，很多人自以为身体健康，忽视每年一次的体格检查，大部分单位体检中也没有把尿常规检查列入其中，致使慢性肾炎往往错过了最佳治疗时期。
尿常规必须进行的检查
□ 卫生部中日友好医院肾病中心教授谌贻璞
慢性肾炎是慢性肾小球肾炎的简称，是一种常见病，在我国是导致终末肾衰竭（即尿毒症）的首位疾病。中华医学会肾脏病学分会1999年调查统计，约50％的血液透析患者及约49.25％的腹膜透析患者终末肾衰竭是由慢性肾炎引起。所以，对慢性肾炎我们应该充分重视。
慢性肾炎从何而来
慢性肾炎的发病机制目前并未完全清楚。笼统地讲，慢性肾炎最初是由免疫反应引起肾小球炎症，但是，其后疾病进程中许多非免疫因素也参与致病，如慢性肾炎引起的蛋白尿、高血压及脂代谢紊乱等，均可反过来促进肾脏病进展。所以，在治疗慢性肾炎时应进行综合治疗。
不少患者很疑惑：我没有得过急性肾炎，怎么一下就成了慢性肾炎？其实仅极少数慢性肾炎患者是由急性肾炎迁延发展而来，而绝大多数患者起病即为慢性肾炎，与急性肾炎无关。
早期发现尿常规是关键
一般而言，慢性肾炎好发于青、中年，男性多于女性。最早出现的临床表现因人而异，以水肿、血尿及高血压最常见。
水肿一般不重，常出现于眼睑和下肢，下肢水肿按压后凹陷（可凹性水肿）。但是，水肿也会出现于其它疾病如心脏病等，如何鉴别？关键是做尿常规化验。
血尿分为肉眼血尿及镜下血尿两种，镜下血尿只有进行尿常规化验才能发现。
没有高血压家族史的青、中年人出现高血压也要检查肾脏，看是否由慢性肾炎引起。原发性高血压与肾性高血压鉴别也要依靠尿常规化验。非肾炎患者尿常规正常。
及早就诊抓住最佳时机
有时患者直至出现肾功能不全、乃至肾衰竭才被发现患有慢性肾炎。此时患者常有夜尿多，这必须与神经衰弱、前列腺肥大所致夜间排尿次数多鉴别，除测量昼夜尿量外，尿常规化验对鉴别也极有帮助。有的患者在出现头晕、心慌、气短等肾性贫血症状，或厌食、恶心、皮肤瘙痒等肾衰竭症状时才就诊，这时不但尿常规化验异常，而且肾功能也已受损（血清肌酐升高等），并伴有贫血。显然，这时才发现慢性肾炎已经太晚。
慢性肾炎是一个慢性进展性疾病，最终常进入终末肾衰竭。但是，疾病的进展速度因人而异，它既取决于肾炎病理类型，又取决于治疗和保养。患者应积极配合治疗并重视自身保养。若发现太晚，治疗和保养的重要时机已丧失，只能待疾病发展至终末肾衰竭后，依靠肾脏替代治疗如血液透析、腹膜透析或肾移植来存活。这些治疗花费昂贵，会给患者、家属及国家造成很大经济负担。
综上所述，早期诊断、早期治疗对慢性肾炎很重要，只要出现上述可疑症状，患者就应及时到医院肾内科就诊。
专家简介
谌贻璞教授、主任医师、博士生导师。卫生部中日友好医院肾病中心主任，中华医学会肾脏病分会主任委员，亚太地区肾脏病学会理事等。并任23家国内、外医学杂志编委及《中华肾脏病杂志》主编。长期致力于肾内科医疗、教学及科研工作，擅长原发、继发肾小球疾病、肾小管-间质疾病、肾血管疾病及急、慢性肾衰竭的诊断及治疗。1992年被评为卫生系统有突出贡献的中青年专家，享受政府特殊津贴。
肾活检 “受伤”还是受益
□ 第三军医大学西南医院肾科教授吴雄飞
肾脏病门诊中有很多患者通过血、尿的检查被诊断为慢性肾炎，当医生建议患者住院做肾活检时，他们往往不解：既然已经诊断为慢性肾炎了，就按慢性肾炎治疗，为什么需要肾活检？究竟什么是肾活检？它对肾病的诊治有什么指导意义呢？
病理诊断必须做肾活检
肾穿刺活检全称为肾穿刺活体组织检查法，就是通常说的肾穿刺或肾活检。目前临床常用的方法是在B超引导下，利用穿刺枪从肾脏获取微量肾脏标本后，在显微镜下观察肾组织学变化。
肾脏病的完整诊断通常包括三部分：①临床诊断，如慢性肾炎、急性肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎等；②病理诊断，如系膜增生性肾炎、新月体肾炎、IgA肾病、膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶节段硬化性肾炎等；③肾功能评价，如慢性肾功能不全氮质血症期、尿毒症期等。临床诊断和肾功能评价都可以通过症状体征和化验确定，但病理诊断则必须通过肾穿刺活检获得。
病理诊断决定治疗方法
肾炎的诊断为什么一定需要病理诊断才算完整？这是因为仅有临床诊断是初步的、不全面的，相同的临床诊断可能有不同的病理改变。例如，临床表现为肾病综合征的慢性肾炎，病理却可以多种多样，包括系膜增生性肾炎、IgA肾病、膜增生性肾炎、膜性肾病、局灶节段硬化性肾炎等。
不同病理改变其治疗原则可以完全不同，如果仅按慢性肾炎的临床表现治疗，可能造成一部分患者无效、延误治疗时机、治疗过度等不良后果。因此，肾活检得到的病理结果可以指导治疗。
通过病理观察，有经验的肾脏病理医生，往往还可提出肾脏疾病是否是继发性改变，指导临床医生寻找原发病。
此外，有的轻微镜下血尿或少量蛋白尿患者心理负担沉重，做了肾活检确定病变确实轻微，则可减轻沉重的心理压力；而许多临床表现轻微的患者经肾活检证实病理改变并不轻，迅速制定治疗方案或修正原有方案，控制肾炎的发展，可保持肾功能稳定。
病理改变决定疾病预后
病理表现不同，预后也是不一样的。病理诊断还可判断是急性肾衰还是慢性肾衰、肾功能损害是否有逆转的可能？而且，慢性肾炎一旦进展到尿毒症，病理诊断对确定患者是否适合接受肾脏移植也有重要参考意义。重复肾活检还可以观察治疗效果，从而修正治疗方案。
肾活检受益大于“受伤”
肾活检有如此重要的作用，肾炎患者当然都应该接受这项特殊检查。但一听到要在肾脏上穿一针甚至几针，有些患者和家属非常担心，这岂不是让肾脏旧病未愈又添“新伤”？
其实，这种顾虑完全可以消除。首先，医生是在充分掌握病情之后，根据适应症和禁忌症决定患者是否采用肾活检。在人体两个肾脏中，大约有100多万个肾单位，而肾穿刺仅取其中15～30个肾单位，是微不足道的，与化验抽血是同样道理。另外，肾脏具有良好的贮备力和修复能力，穿刺的针眼可以迅速止血修复。
其次，近半个世纪来，肾活检穿刺设备和穿刺技术不断提高，如今已经相当成熟。目前最常用的方法是在彩超实时引导下自动活检枪法，穿刺医生可以在屏幕上看到少血管肾脏区域，扣动板机即可完成，穿刺迅速，安全可靠，成功率高。
而且，穿刺过程中，为了避免穿刺所引起的出血，医生会要求患者练习俯卧位、短暂憋气及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时）；术前需要化验出血时间、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，如有出血倾向和高血压则需要控制后再行穿刺。
可见，肾活检虽然是一种创伤性的检查方法，但安全性很高，不会加重肾脏的损害。受益明显大于“受伤”。
专家简介
吴雄飞教授、主任医师、博导。第三军医大学西南医院泌尿分院副院长兼肾科主任，美国肾脏病学会会员，中华创伤学会全国委员，全国血液净化专业委员会委员，全军肾脏病专业委员会委员，重庆市肾脏病专业委员会副主任委员，重庆市器官移植专业委员会委员兼秘书，第三军医大学学报常务编委，中华创伤杂志编委，肾脏病与透析肾移植杂志特约编委。在肾脏病、肾移植、肾脏外科和血液净化领域造诣颇深，是国内为数不多的肾脏内外科复合型人才之一。
[2]