>>> 2006年第2期
４问华法林预防血栓更安全
作者：张望德 景在平 冯 翔等
别名：苄丙酮香豆素钠
功用：本品是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有对抗维生素K的作用。
作用：主要用于防治血栓栓塞性疾病。
副作用：服用过量易引起出血。
禁忌症：有血小板减少史或过敏史者，发生出血或有严重出血倾向的连续性凝血障碍者，手术引起的器官损伤性出血，急性细菌性心内膜炎者，外伤性脑血管出血者及孕妇禁用。肝、肾功能衰竭者，较严重的高血压者，有胃肠道溃疡或其他组织损伤出血者，视网膜血管病变者，以及脑、脊髓手术期间使用时慎用。
正常情况下，人体的凝血系统和抗凝系统保持平衡，可有效预防血栓形成或出血事件发生。而当某些人患有某些疾病时，血液在心脏或血管内就易凝结形成血栓，导致血管阻塞。这时，就需要服用抗凝药物来预防血栓事件发生。
华法林就是一种抗凝药物，它通过抑制肝细胞中凝血因子的合成，对抗有凝血功能的维生素K的作用，降低凝血酶诱导的血小板聚集反应，从而起到抗凝作用。华法林口服吸收完全，起效和作用时间可以预测，已在临床上作为主要的口服抗凝药物。但是，老百姓对华法林的认识并不完全，总的说来，存在4个方面的疑问。
1.华法林不得不用吗
首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科副主任 张望德
孙老伯患有房颤，医生给他开了华法林。谁知，他听说“服用华法林要抽血监测，否则有出血的危险”，想到自己大多数时候都比较正常，只是偶尔有不适，何必非要服用这种药呢？医生给他解释了很久，也没能说服他。数月后，他突然腹痛、发热，家里人还以为是吃坏了肚子，没有引起注意。等到孙老伯出现昏迷、呼吸急促，才被送到医院，检查发现原是肠系膜上动脉栓塞所致的肠坏死。虽经手术治疗，切除了大部分小肠，但因就诊太晚、年老体弱导致多脏器衰竭，最终未能挽回生命。
在日常生活中，像孙老伯这样的例子可真不少，他们因为对“必须使用华法林”存在疑虑，而造成了严重的后果。华法林对正常人来说，没有使用的必要，但对患有某些疾病的人来说，它却真的是不得不用。
心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜发生病变的患者在手术换瓣后，尤其换的是机械瓣时，应永久口服抗凝药物治疗。生物瓣发生血栓栓塞的可能性明显小于机械瓣,一般术后抗凝3个月即可。
房颤房颤是心房纤颤的简称，房颤患者心房内易形成血栓并极易脱落游走，常可导致腿、脑、内脏血管阻塞，发生小腿或肠管坏死。此类患者应长期服用华法林。
肺血栓栓塞症深静脉血栓和肺动脉栓塞统称肺血栓栓塞症，是一种疾病的两个阶段。发生深静脉血栓后，如不积极治疗，极易发生肺动脉栓塞，严重者可威胁生命。因此，对曾有血栓栓塞病的患者及有术后血栓并发症的危险者，可作预防性用药。
心肌梗死溶栓患者 心肌梗死患者溶栓后需要长期抗凝，保持血管通畅。
中风高危患者 需口服预防中风等血栓栓塞性疾病。
2.出血，无法避免吗
老李因冠脉狭窄放了支架，出院时医生交待要坚持服用华法林半年，门诊定时检测凝血指标以调整用药，不然支架容易堵塞。老李觉得只要坚持吃华法林就万无一失，就天天按照医生出院时开的量吃药。3个月后老李刷牙时发现牙齿总是出血，之后身上出现了小淤点和淤斑，慢慢地淤点淤斑逐渐增多。再过一个星期老李发现小便颜色是红的，拉出的大便象柏油一样。最后是直接拉鲜血，被送去急诊。医生一查，原来是华法林过量导致的出血。经医生积极抢救后，老李的命是保住了，但是抢救过程中，因为用到止血药，最后老李的支架也堵住了。出血成了使用华法林的“心腹大患”，难道它真的无法避免吗？
预防出血第一招：监测INR
第二军医大学长海医院血管外科教授 景在平/冯翔
华法林可以防止血栓形成，但过度抑制凝血因子合成，又会导致出血性疾病。因此，如果把抗凝血药物控制在一个合理的剂量，就能达到既可以预防血管内的血栓形成，又不会发生自发性出血的效果。要做到这一点，就需要进行准确的监测，这是目前防止因过量服用华法林导致出血，最有效的办法。
INR即国际标准化比值, 是标准化了的凝血酶原时间。临床发现，是否有抗凝效果，是否会出血，都可以通过INR值的大小来判断。如果INR值太高，会导致出血；INR太低，则抗凝效果不好，只有当INR保持在2～2.5之间，才可以既充分发挥华法林的作用，又不会引起出血。
随着服用华法林时间的延长，即使剂量不增加，INR的值也会有所变化。通过监测INR的值是否在2～2.5之间，就可以调整华法林的用量，如果高于这个值，就减少华法林的量；如果低于这个值，就增加华法林的量。目前有些医院以固定小剂量不监测INR的方法使用华法林，这种方法不应该提倡，而且有实验表明，这种方法不仅不安全，而且效果不好。
预防出血第二招：不用可引起出血的药物
第二军医大学长海医院药学部教授、主任药师 王忠壮
使用华法林时，不要同时应用与华法林合用后可增强抗凝作用、引起出血倾向的药物，包括化学性药物和中药。
●20种化学性药物
抗生素或抗菌药品：氯霉素，大剂量青霉素，第2、3代头孢菌素类抗生素，阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素，环丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和诺氟沙星等喹诺酮类抗菌药，磺胺类药品，甲硝唑，某些氨基糖苷类抗生素如庆大霉素。
调血脂药：氯贝丁酯即安妥明、他汀类调脂药。
降压药：二氮嗪。
口服降糖药：甲磺丁脲、苯乙双胍。
抗酸药：西咪替丁、甲氰咪呱。
抗组胺药：苯海拉明。
催眠药：水合氯醛。
抗忧郁药：丙米嗪。
前列腺素合成酶抑制剂：消炎痛、甲灭酸、氯灭酸。
解热镇痛药：对乙酰氨基酚、扑热息痛、退热净、醋氨酚、泰诺林、百服咛、必理通。
非甾体解热镇痛药：水杨酸盐、阿司匹林、保泰松、依托度酸、羟布宗、甲氯酚那酸、吲哚美辛。
维生素制剂：维生素E。
预防心绞痛药：苯碘达隆。
抗痛风药：丙磺舒、磺吡酮、别嘌呤醇。
利尿药：依他尼酸。
抗心律失常药：奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺。
抗疟药：奎宁。
抗精神药：氯丙嗪。
抗凝血药：肝素。
抗甲状腺素药：丙硫氧嘧啶。
●中药和中成药
相对于报导较多的化学药品，有关中药与华法林相互作用的报导和认识比较缺乏，这方面的研究成为热点，目前国内外都有学者在研究，已形成的比较明确的信息有：
丹参丹参可以降低血小板聚集功能。动物实验表明，丹参制剂与华法林合用，可减少华法林的清除，增加国际标准化比值(INR)，因此，二者不宜合用。
银杏叶、大蒜银杏叶、大蒜有抗凝活性，可抑制血小板聚集，增加出血量，延长出血时间，故禁止与华法林等抗凝药或抗血小板药同用，以免出现出血反应。
人参人参有抗凝活性，可抑制血小板聚集，并在体内改变华法林浓度，所以服用含人参的中药时，抗凝药华法林要适当减量。
没药没药可抑制血小板聚集，服用华法林时应避免使用。
钩藤、生姜、甘草可抑制血小板活性，服用华法林时应避免使用含这些中药的制剂。
猫爪草因猫爪草会引起紫斑，不可与华法林同服。
绿茶绿茶有抗凝活性，可抑制血小板聚集及血栓素形成，服用华法林时应少喝绿茶。
金丝桃金丝桃也可降低华法林的作用。
含有乙醇的中成药此外，含有乙醇的中成药如风湿骨痛药、国公酒等，不宜与华法林同用。乙醇是肝药酶诱导剂，会降低华法林的药效。
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