>>> 2006年第11期
阿司匹林２５问
作者：葛 洪 霍 勇 葛均波
17问：阿司匹林如何与其他抗血小板药联合应用？
一般分3种情况选用：
(1)ST段抬高的急性心肌梗死
不论是否接受PCI（经皮穿刺冠状动脉导管介入治疗），均建议联合使用阿司匹林加氯吡格雷。阿司匹林初始剂量150～300 毫克/日，1～7天后改为75～150 毫克/日，长期应用。氯吡格雷300毫克，次日改为75 毫克/日。对未进行介入治疗的患者，氯吡格雷至少服用1个月；对行介入治疗患者，建议氯吡格雷75 毫克/日，继续应用 9～12个月。
对阿司匹林不能耐受或过敏者，可用氯吡格雷作为替代治疗（75毫克/日）。
(2)非ST段抬高的急性心肌梗死(AMI)
不论是否行介入治疗，均应将阿司匹林和氯吡格雷联合使用。阿司匹林初始剂量150～300 毫克/日，每日1次；1～7天后，改为50～150毫克/日，长期应用。氯吡格雷300毫克/日，次日改为75毫克/日，建议服用9～12月。
(3)择期PCI（经皮穿刺冠状动脉导管介入治疗）
建议阿司匹林口服100～300 毫克/日，2～3日；若拟行支架置入术时，术前6～24小时加用氯吡格雷300毫克；术后，阿司匹林100～300 毫克/日，继续长期服用；同时加用氯吡格雷75 毫克/日，置入裸金属支架者至少服1个月，置入药物洗脱支架者至少服6个月。
安全篇
安全为上，明白使用
18问：常服阿司匹林会上瘾吗？如果会，如何克服？
阿司匹林小剂量长期服用时，一般不会上瘾。当为了止痛，大剂量服用阿司匹林时，可能出现成瘾现象。这时，可与其他止痛药（如可待因）合用，一方面增强止痛疗效，一方面各自用量都可减少；如果已出现成瘾现象，可以换用其他止痛药。
19问：停用阿司匹林后，是否会增加发生血栓的危险？
目前还没有证据证明停用阿司匹林后，发生血栓的危险会增加。
20问：既患有高血压，又患有风湿性关节炎的患者，既需长期服小剂量阿司匹林预防中风，又要大剂量抗炎镇痛时，该怎样用才安全有效？
对于这些使用大剂量抗炎镇痛药的患者，如的确同时存在中风或心脏病高危因素，即使联合使用这两种药物使上消化道出血的危险性增加，也不应停止小剂量阿司匹林的服用。不过，在选择抗炎镇痛药时，可优先选择COX-2抑制剂，如万络。同时，应用H2受体抑制剂如西米替丁、米索前列醇或硫糖铝等，以保护胃黏膜，减轻胃黏膜损伤。
21问：在手术前需要停用阿司匹林吗？
过去认为手术前应停药10天以上。如今认为是否停药，要考虑每个人的具体情况，评价停用阿司匹林所带来的风险。例如，患有冠心病的老年人在手术时通常不建议停药；服用阿司匹林的患者如果面临前列腺切除、口腔外科或浅表皮肤手术等小手术时，需要根据患者具体情况（比如是否有出血倾向），选择是否停用阿司匹林。因为无出血倾向的患者，即使术中继续使用阿司匹林，术中、术后发生出血的危险也很小，而停用阿司匹林发生心血管事件的危险则高得多；行冠脉搭桥术时，继续使用阿司匹林，没有发现其他并发症。因此，一般情况下，在手术48小时前停用阿司匹林就足够了。
22问：阿司匹林有哪些不良反应？可能引起肝大吗？
最常见的不良反应是胃黏膜损害，造成胃、十二指肠溃疡或胃肠道出血。大剂量使用阿司匹林更会增加胃肠道出血的危险。所以，胃、十二指肠溃疡患者和慢性胃炎患者应慎用。目前还没有资料显示阿司匹林会引起肝大。
23问：阿司匹林肠溶片对胃还有刺激吗？患高血压又患胃十二指肠溃疡的患者服阿司匹林肠溶片是否还有导致胃出血的危险？
阿司匹林导致胃肠道的副作用，包括溃疡、出血甚至穿孔，主要是通过两种机制。第一，阿司匹林对胃肠道黏膜的直接刺激和损伤；第二，与阿司匹林的药理机制相关，阿司匹林抑制了血小板聚集，一旦有小量出血，就不易止血，同时也减少了体内可保护胃黏膜物质的生成，而导致胃黏膜的损伤，而且在这两方面作用中，后者更为重要。因此，阿司匹林肠溶片虽然没有对胃黏膜的直接刺激作用，但是仍可导致胃黏膜损伤，溃疡病患者服用仍需要注意消化道出血的不良反应，并且，在溃疡活动期禁用任何剂型的阿司匹林。
24问：如何避免不良反应？
有出血倾向或存在胃肠道疾病的患者应该小心谨慎，特别是服用阿司匹林的同时，还在服用其他药物，比如抗凝药、活血化淤类中药的患者更应注意。目前公认能减少阿司匹林不良反应的方法是：1.应用小剂量（75～150毫克），降低阿司匹林剂量虽不一定能减少出血的次数，但能降低出血发生的严重程度；2.最好服用肠溶剂型；3.清除胃幽门螺杆菌，同时服用胃黏膜保护药，比如硫糖铝、麦滋林-s颗粒；4.监测患者血小板以及出、凝血时间。
25问：山西省宁读者说，他每天吃100毫克阿司匹林，觉得服后胃酸加重，就再服用5～10克苏打粉，不知道这种做法是否正确？
这种做法不正确，因为苏打粉属于碱性，它中和胃酸后，会减低阿司匹林的药效，不推荐此种方法。正确做法是，在饭前服用胃黏膜保护药，如硫糖铝、麦滋林-s颗粒，饭后再服用阿司匹林，以减少胃肠道症状。
编辑/李衍 liyan@cpcw.com
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