>>> 2007年第1期
联合降压最佳拍档
作者：刘尊永
目前，短效的降压药物应用日益减少，而以长效药物取而代之。如长效钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。
理想的降压联合用药方案
理想的联合用药应当满足以下条件：各组分既能增大彼此的作用，又能拮抗彼此的不良反应。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）和利尿剂的英文词首字母分别是A、B（β）、C、D，较理想的联合是：
◆A＋B组合（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂＋β受体阻滞剂）；
◆B＋C组合（β受体阻滞剂＋钙拮抗剂）；
◆A＋C组合 （血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂＋钙拮抗剂）；
◆A＋D组合（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂＋利尿剂）；
◆A（或B）＋C＋D组合（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂＋钙拮抗剂＋利尿剂）。
试验证明，AD及AC组合的用药效果优于BD联合（β受体阻滞剂如阿替洛尔＋利尿剂）。
AD组合
厄贝沙坦（ARB）＋氢氯噻嗪（利尿剂），就是AD组合。其中氢氯噻嗪通过利尿作用减少血容量，从而降低血压，但是在降压的同时也会由于过度的排钾作用导致低钾血症；氢氯噻嗪还会在尿酸代谢中，抑制远端输尿管对尿酸的排泄，从而产生高尿酸血症。而厄贝沙坦可以通过阻断醛固酮的保钠排钾作用，由此抵消氢氯噻嗪低钾血症的不良反应；厄贝沙坦还可以纠正氢氯噻嗪产生的高尿酸血症，可能的机理是其促进了远端输尿管对尿酸的排泄。因此，厄贝沙坦和氢氯噻嗪联合用药在增强降压疗效的同时，通过降低用药剂量降低了不良反应的发生，更由于两药互补的作用机制，使各自的不良反应得到抵消。所以，厄贝沙坦＋氢氯噻嗪是联合用药中的合理配方。
糖尿病高血压患者较容易发生糖尿病肾病，而早期联合用药防治，能有效控制多种危险因素，尤其是控制高血压，对阻止糖尿病肾病的发生和发展非常重要。目前，研究证实，固定低剂量联合治疗方案——培哚普利（ACEI）＋吲达帕胺（寿比山，长效利尿剂）治疗糖尿病合并高血压，在减少蛋白尿、逆转左心室肥厚和改善大动脉僵硬度方面，较单药治疗更有效。
AC组合
研究证实，培哚普利（ACEI）+氨氯地平（长效CCB）的AC组合，比阿替洛尔（β受体阻滞剂）＋噻嗪类利尿剂（BD联合）用药效果更优，在降低心血管事件尤其冠心病终点事件方面更有益。
临床研究显示，老年高危高血压患者常伴有较高的大动脉顺应性及大动脉弹性下降，这些患者在降压的同时应注意动脉弹性的改善。长效CCB（如氨氯地平）联合ACEI（AC组合）的治疗方案，在改善血管结构及功能方面具有较好的优势。鉴于老年高血压患者有更多的大动脉弹性异常，对这一群体的高危患者采用以长效CCB为基础，联合ACEI或ARB的治疗方案，可能更有利于血压的进一步达标及大动脉弹性的改善。
编辑/余曼 yuman@cpcw.com