>>> 2007年第11期
高血压防治新观念（二）
作者：陈国伟
旧观念：单一降压药“单打独斗”。
新观念：联合用药。
对于血压>160/100毫米汞柱患者，往往需要两种或两种以上降压药才能让血压达标。因为一种降压药常规剂量一般只能降低收缩压大约10毫米汞柱、舒张压大约6毫米汞柱，即使把剂量加倍，其降压效果也不会成倍增高。
不但如此，降压药剂量增大会增加不良反应，患者的依从性也会降低。由于高血压的发病机制十分复杂，单种降压药往往只能针对高血压部分升压原因，而不同降压机制的药物联合使用就可以更有效降压，因此联合用药不仅用药量少，而且疗效更好。欧洲最新高血压指南对哪些降压药联合会获得更好疗效作出调整，目前认为：
疗效最佳利尿剂噻嗪类＋血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）＋钙离子拮抗剂（CCB）；利尿剂噻嗪类＋血管紧张素ⅡAT1受体拮抗剂（ARB）＋钙离子拮抗剂（CCB）。
疗效较好ACEI＋CCB；ARB＋CCB；β阻滞剂＋CCB。
疗效欠佳利尿剂＋β阻滞剂或α阻滞剂联合；α阻滞剂+β阻滞剂； ACEI或ARB＋β阻滞剂或α阻滞剂。
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◇利尿剂噻嗪类：如双氢克尿噻（氢氯噻嗪）。
◇α阻滞剂：如特拉唑嗪(高特灵)、乌拉地尔（压宁定）等。
◇β阻滞剂：如心得安、氨酰心安（阿替洛尔）、美多心安（倍他乐克、美托洛尔）、噻马心安（噻马洛尔等）。
◇CCB：如硫氮酮、硝苯吡啶（心痛定）、尼群地平、尼莫地平、异搏定、氨氯地平（洛活喜）。
◇ACEI：如培哚普利、依那普利。
◇ARB：如厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦、缬沙坦。
旧观念：服用短效降压药，价格便宜，降压效果也不差。
新观念：尽量使用长效降压药，保证血压不大幅波动。
短效降压药较为便宜，但不能24小时平稳降压。吃药后血压迅速下降，几小时后血压反弹又升高，再服药血压又速降，过不多久血压又升高。这样不仅很难控制夜间血压和晨峰现象，反而人为造成血压大的波动，这种血压大幅度波动对心脑肾等靶器官损害可能更大。为此，建议患者尽可能使用24小时都起作用的长效降压药。
旧观念：降低总外周血管阻力。
新观念：用非降压药缩小脉压。
对老年脉压增大的高血压患者，传统的降压治疗是降低总外周血管阻力，虽然也能一定程度缩小脉压，但作用有限。现在认为，高血压、血脂异常、血糖增高、吸烟、高同型半胱氨酸血症、氧自由基产生增加等,都可影响动脉内皮功能，导致收缩压升高、舒张压降低、脉压增大。因此,改善动脉弹性功能是一条新的治疗途径，非降压药的应用将起到重要作用。这类药物有以下几类：
硝酸酯类药物如硝酸甘油、消心痛。可直接舒张大动脉血管平滑肌，改善大动脉弹性，发挥作用较快。
他汀类药物如辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀。他汀类药物不仅能调节血脂，而且具有改善动脉弹性的作用，还能减少氧自由基的产生。他汀类药物改善动脉弹性和缩小脉压的作用相对较慢，需要长期治疗才能显效。
叶酸高同型半胱氨酸血症可明显损害血管内皮功能，与动脉粥样硬化和老年单纯性收缩期高血压的发生密切相关。长期补充叶酸和维生素B6有可能降低血浆同型半胱氨酸，从而改善动脉弹性功能，但剂量和疗程还缺少证据。
(编者注：具体用药要在医师指导下进行)
编辑/于嘉男 yujianan@cpcw.com