>>> 2008年第5期
询诊热线等
作者：佚名
2006年6月，我因频发室性早搏住院。除静脉注射丹参酮、钾镁溶液外，还口服胺碘酮17天。后因看到有资料说胺碘酮不良反应太大，而自行停药。向经治医生咨询，有的说要服，有的说可以不服。究竟要不要服胺碘酮？如何阻断室性早搏？
湖北刘居政
刘居政读者：
根据您提供的资料，现对您所提问题作如下答复：
您目前主要问题在于频发室性早搏与左心功能不全，其病理基础是左心室肥大。而引起左心室肥大的根源则是没有及时矫正的动脉导管未闭。
室性早搏分为两大类。第一类，无器质性心脏病的室性心律失常。患者心脏结构以及心肌组织没有明显异常，也就是说不伴有冠心病（特别是心肌梗死）、心肌病、心功能不全等疾病。这类室性早搏，甚至室性心动过速不会引起严重后果，所以不需要过于积极治疗。第二类，有器质性心脏病的室性心律失常，例如心肌梗死、心肌病、心功能不全所伴发的室性心律失常。由于这种室性心律失常可能引起严重临床后果，故应积极处理。根据您提供的资料，您有左心室肥厚以及左心功能不全，所以您的室性早搏应该属于第二类，应该积极治疗。
治疗室性早搏的药物有很多种，但应根据具体情况酌情选用。对于您来讲，胺碘酮是一个很好的选择。虽然胺碘酮说明书上所列的不良反应很多，但只要在医生指导下正确合理地使用，并密切监测，这种药物还是很安全的。而有些药物（如心律平、慢心律等）虽然对室性早搏有较好疗效，但长期应用于器质性心脏病患者时可能会造成严重不良后果，所以不宜选用。
实际上，任何一种药物都可能存在相应的不良反应。有些药物在药品说明书上只写疗效多么好，却很少写甚至不写其不良反应，这是很不负责任的做法，不代表这些药物就没有不良反应。而一些正规药厂生产的药物，特别是进口药物，常常列举出多种可能出现的不良反应，这是对患者负责，并不代表这些药物不安全。所以不要因为某种药物说明书列举出很多不良反应就自行停药。对于心脏病患者来讲，任何治疗方案的改变必须在正规医院医生的指导下进行，切忌擅自改变。
北京大学人民医院心脏中心教授 胡大一/河北省人民医院老年心脏科教授 郭艺芳
>> 糖尿病患者能服用利尿剂和β受体阻滞剂吗
我患有高血压、冠心病、糖尿病和前列腺增生。目前使用寿比山（吲达帕胺）、卡托普利和尼群地平降压。有报道说糖尿病患者不能使用利尿剂和β受体阻滞剂，我现在是否需要换药？如果要换，应该换什么药？
四川成都涂宇宏
涂宇宏读者：
您经过治疗已基本控制血压，没有明显不良反应，故个人认为仍可继续使用以上降压药。
有些报刊上称，利尿剂和β受体阻滞剂因对糖代谢和脂代谢有不利影响，故患有糖尿病者最好避免使用这两类药物，这有一定道理。但从另一方面来讲，若在使用上述药物基础上，加强血糖、血脂监测，同时积极进行糖尿病和调脂治疗，注意水电解质紊乱（尤其在使用利尿剂时）并予以纠正，上述降压药仍有使用价值，毕竟它们比较便宜。
对于糖尿病合并冠心病患者，使用β受体阻滞剂更是利大于弊，并非禁忌。而利尿剂对于高血压、冠心病合并心功能不全者也有裨益。至于钙拮抗剂，可能影响逼尿肌收缩力，对前列腺增生者会加重排尿困难。现在关键是您服用尼群地平后有无排尿困难，若无，则仍可放心使用。
这里必须指出的是，任何药物均有不良反应，而不良反应大小，是否会出现等都因人而异。如血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利可引起咳嗽，但并非人人服用后均引起咳嗽，您在口服卡托普利就没有咳嗽，这就是最好的证明。当然，按照目前观点，长效降压药优于短效制剂，您使用的卡托普利和尼群地平就属于短效降压药。但长效制剂普遍较贵，应根据个人经济条件选择，有条件当然改用长效制剂更好。
中山大学附属第一医院心内科教授陈国伟
>> 想解大便，解不出怎么办
我72岁，患高血压10多年，一直服用硝苯地平，现血压正常。4个月前，我出现一次急性腹泻，呈蛋清样便，经口服复方谷氨酰胺肠溶胶囊、乳酸菌素片、碱式水杨酸铋干混悬剂等药物后痊愈。但10多天后，我却出现排便困难。时刻有便意，却怎么用力也解不出来。曾做过灌肠、腹部透视检查，均未见异常。吃了不少中药，也服用过枸橼酸莫沙必利，无效。现每日蹲便十多次。请问，我该怎么办？
山东枣庄孙永邦
孙永邦读者：
您这种情况属于肛门附近功能性痉挛。导致它的原因有精神紧张、抑郁症、局部刺激等。为安全起见，最好先请医师诊查一下，包括肠镜（或钡灌肠放射线检查）、指肛检查等。如果无器质性病变，可用阿米替林12.5毫克，或路滴美25毫克，口服，每晚1次，连续半月~1月。
此外，您用硝苯地平十多年了，建议咨询心内科医生，看是否能暂时停用该药。如果血压高，需要用药控制，可在医生的指导下更换另一种降压药。这样做，对您目前的症状估计会有益无损。
天津医科大学总医院消化科教授黄象谦
>> 我离尿毒症还有多长时间
我患有高血压、冠心病、糖尿病。2006年11月检查发现尿素氮、尿酸超标，但糖化血红蛋白只超0.5。现在日间脚略肿，早上起床时肿全消。夜尿多有泡沫。请问，我离尿毒症还有多长时间？应如何治疗？
广西防城港杨启泉
杨启泉读者：
首先，有泡沫尿，只是有肾病的可能，还需要行尿微量白蛋白及尿常规检查才能确定。进食、其他疾病等较多因素都可能引起尿素氮和尿酸升高，不一定代表肾功能有问题。判断肾功能的主要依据是血肌酐和内生肌酐清除率，再结合尿素氮、尿酸、二氧化碳结合力水平。您的肌酐未升高，可请当地肾科医生替您计算内生肌酐清除率，了解目前肾功能所处阶段。
根据您的情况，即使存在肾功能不全，也还不到晚期。距离尿毒症的时间长短与您对疾病的控制密切相关。为避免进入尿毒症期，建议进行以下检查，积极治疗。
1.先测定血糖（空腹及餐后2小时，最好测定每餐餐前血糖）、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白排泄率（高血压肾病和糖尿病肾病的早期筛查指标）、尿常规（有无蛋白尿存在）、24小时尿蛋白定量测定、肾功能、血白蛋白及总蛋白测定、血脂等，对自己的身体状况有一个初步的了解，再按以下要求进行治疗。
2.严格控制血糖。根据血糖水平，在专科医师指导下调整降糖药物剂量，让空腹血糖小于6.1 毫摩尔/升，餐后两小时血糖小于8毫摩尔/升，糖化血红蛋白小于6.2%。
3.控制血压到理想水平。有尿蛋白者更需根据尿蛋白的程度控制血压：24小时尿蛋白小于1克者，血压不超过130/80毫米汞柱；24小时尿蛋白大于1克者，血压应不超过125/75毫米汞柱。如果出现了微量白蛋白尿或尿常规出现尿蛋白，最好使用血管紧张素转换酶抑制剂（依那普利属于此类药物，卡托普利为短效药，最好使用其长效制剂如洛丁新、雅施达等），或用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦等），可根据病情选用一类或同时使用二类药，以达到降血压、降尿蛋白及延缓肾功能衰竭的进展，一举三得。
4.戒烟、酒，低盐、优质低蛋白饮食。蛋白摄入量一般限制为每天每千克体重0.6~0.8克，有条件者加用氨基酸及α-酮酸治疗，同时应给予足够的热能（一般为每天每千克体重30千卡）。
5.纠正可促使肾功能恶化的危险因素。如血脂异常症、前列腺增生、尿路结石、高黏血症、酸碱失衡及水电解质紊乱等。注意避免感冒、感染、过度劳累、过度紧张、腹泻及血容量减少，有严重感染及时用有效药物控制。
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