>>> 2008年第7期

治乙肝,把握4个时间点

作者:刘士敬




  最近上门诊的时候,常有患者开门见山地跟我说,直接开某某药就好。我问他原来是否有医生给他开过处方?他说,没有,是听一个朋友说某某药很好,所以才来买的。我告诉他,乙肝抗病毒治疗并不那么简单,这是一个比较长的过程,若准备不充分,很可能是无功而返,甚至还会损害健康。
  抗乙肝抗病毒治疗是乙肝患者走向痊愈的必由之路,也是预防乙肝演变成肝硬化、肝癌的必要手段。对于乙肝,尽管目前尚无根治的特效药物问世,但不失时机地积极进行抗病毒治疗,可大大减轻肝脏损害,延缓病变进程。由于抗病毒治疗周期较长,治疗过程中会面临不良反应、变异耐药、疗效起伏等问题,为了更好地发挥抗病毒治疗的效力,医患双方必需密切配合,把握好整个治疗过程中的4个时间点。
  
  1治疗起点:需要选好治疗对象(合适的具有适应证的患者)、选对治疗药物、给患者交代清楚注意事项
  
  并非所有的乙肝患者都需要进行抗病毒治疗:如果肝功能检验正常,乙肝病毒DNA检测为阴性,则不需要抗病毒治疗;如果肝功能异常,乙肝病毒DNA为阳性,则需要进行抗病毒治疗。而在抗病毒药物的选择上也是有讲究的:如果患者为少年儿童,最好选用干扰素类药物治疗,不宜使用核苷类似物治疗;如果病情已经发展到肝硬化阶段,最好选用核苷类似物治疗;考虑怀孕的乙肝妇女患者,不宜使用干扰素,可以谨慎使用核苷类似物中的替比夫定(美国药监局认定的B类,较为安全的妊娠药物)或拉米夫定(已有较大数量的临床观察资料)。
  进行抗病毒之前,患者需要到有经验的权威正规医院进行一系列的检测和分析。这包括乙肝病毒DNA水平、肝功能、乙肝病毒DNA基因分型、肝穿病理评价等。医生在患者进行抗病毒治疗之前,可为患者提供一个“备忘录”,写清楚整个治疗过程中的注意事项、随访时间、意外情况的处理原则等。治疗的起点一定要把握好,俗话说“不打无准备的仗”,方方面面的细节都要考虑到,才能做到善始善终。
  
  23个月:在这个时候一定要做个小结,分析一下疗效和存在的问题,以决定下一步的方向
  
  俗话说,“万事开头难”,前3个月就是这个开头,医学上把这个称为“初始应答”期。如果治疗3个月时,患者血清乙肝病毒DNA载量减少量大于或等于1log(如108cp/ml下降至107cp/ml),则为初始应答,可继续治疗;反之,若乙肝病毒DNA载量减少量小于1log,则为初始无应答。如初始无应答是由于患者依从性差,包括治疗过程中不按时服药、饮酒、劳累等,则应设法提高患者的依从性,促使患者正规治疗,改变陋习,再观察3个月;如患者依从性好,始终按照医生嘱托正规用药,则说明该治疗方案对该患者没有产生应答,再硬性用下去也没什么好的结果,此时应改变治疗方案。
  
  36个月:医学上称为“早期应答”
  
  治疗到了半年时候,需要再做1次全面检查,评估治疗效果,调整治疗方案。
  如果患者化验结果提示,血清乙肝病毒DNA降至检测不到水平(阴性),乙肝病毒e抗原转换为e抗体,并且肝功能保持正常,医学上称为“完全应答”,是治疗的理想状态。说明以后疗效会更好,耐药情况发生的机会较少,病情控制较好。这种情况可以继续治疗,每6个月随访1次。
  如果患者化验结果显示乙肝病毒DNA载量明显下降,例如从治疗前的108cp/ml下降至104cp/ml,病毒数量明显下降,但是乙肝病毒DNA尚未转阴,乙肝病毒e抗原也未消失,这种情况医学上称为“部分应答”,此时可以继续用药,或是在患者经济条件许可的情况下,加用无交叉耐药的药物(如原先是用的是L-核苷类药物拉米夫定,现加用无环磷酸盐类药物阿德福韦酯,每3个月随访1次)。如果患者治疗到9个月时获完全应答,可每6个月随访1次;如患者病毒载量上升或停止不动,应及时更改治疗方法;如患者病情较重,需增加随访频率。
  如果患者化验显示乙肝病毒DNA载量虽有下降,但是下降程度不够,载量仍然大于104cp/ml,医学上称其为“不充分应答”,此时应加用无交叉耐药的药物,每3个月随访1次。
  
  4治疗终点:抗病毒治疗到底需要多长时间?何时才是治疗的终点?这要看患者的具体情况,一般来说整个治疗周期要在1年以上
  
  如果患者经过治疗已经获得完全应答,应该从获得完全应答之日算起,再巩固1年。如果1年后检查结果依然如故,可以算作治疗终点。对于“部分应答”和“不充分应答”的患者,经过调整治疗方案后,达到“完全应答”水平,也需要巩固1年才能停药。
  抗病毒治疗前,乙肝病毒e抗原阴性、乙肝病毒DNA阳性的患者,治疗的终点是乙肝病毒表面抗原转阴,这将意味着整个治疗的周期需要多年时间。
  对于乙肝肝硬化患者,不宜使用干扰素抗病毒药物,只能选择核苷类似物,例如恩替卡韦等,治疗的时间为终身用药。
  另外,乙肝患者在进行抗病毒治疗过程中,最需要关注的就是病毒耐药变异发生。因此,在整个治疗过程中,需要检测变异耐药是否发生。如果化验指标提示病毒载量波动,生化指标恶化,都应及时检测乙肝病毒DNA序列,了解是否已经发生变异,变异位点在哪里,以便根据变异位点,及时更换抗病毒药物,保持治疗的连贯性和完整性。