>>> 2008年第9期
列阵以待，对抗慢性心衰
作者：陈 椿
前锋：利尿剂——控制液体潴留
启用时机对于有严重液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。它可以降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，并改善心功能和运动耐量。曾经有研究将利尿剂换为ACEI进行治疗，结果导致患者出现肺和外周淤血。
药效常用利尿剂有襻利尿剂和噻嗪类，襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米是多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。
使用利尿剂应从小剂量开始，如呋塞米(速尿)每日20毫克，或托拉塞米每日10毫克，氢氯噻嗪每日25毫克，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0千克。一旦病情控制(肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)，即以最小有效剂量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。
中场：ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)——治疗心衰的基石
启用时机所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受者。患有高血压病、冠心病、糖尿病、代谢综合征等心衰高发人群也可以考虑使用ACEI来预防心衰的发生。
药效常用的ACEI药物有卡托普利、依那普利等，一般用药都是从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1～2周剂量倍增1次。剂量调整的快慢取决于每个患者的临床状况。有低血压史、糖尿病、氮质血症，以及服用保钾利尿剂者，递增速度宜慢。一旦调整到合适剂量应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性。应特别注意的是，突然撤除ACEI有可能导致病情恶化，应尽量避免。
替补：β－受体阻滞剂
启用时机在使用利尿剂与ACEI的基础上，可以使用β－受体阻滞剂。应注意的是，有支气管痉挛性、心动过缓(心率＜60次／分)、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)的心衰患者，均不能应用。同时，如果有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不使用β－受体阻滞剂，待体重恢复正常后再开始应用。
药效 说β－受体阻滞剂是“替补”，并不是因其药效差，而是由于之前的研究、认识不够，很长一段时间β－受体阻滞剂不能用于慢性心衰的治疗。但经过长期的临床验证，β－受体阻滞剂对长期治疗慢性心衰(＞3个月时)有很好的效果。
国际常用的β－受体阻滞剂有琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛。由于酒石酸美托洛尔平片与琥珀酸美托洛尔缓释片属同一种活性药物，心衰患者使用酒石酸美托洛尔平片治疗效果明显，且耐受性良好。因此，结合我国的国情，酒石酸美托洛尔平片仍可以用来治疗心衰。
值得注意的是，由于β－受体阻滞剂服药2～3个月后症状才改善，因此，患者必须耐心，坚持服药。即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。
编辑 于嘉男