>>> 2008年第10期
心绞痛用药６５问（下）
作者：佚名
上期，我们邀请专家解答了有关心绞痛选药的问题，本期，专家们将对心绞痛用药过程中所出现的问题进行解答。
特约专家：上海华东医院心内科教授郑安琳
北京大学人民医院心脏中心主任医师张海澄
武汉市第一医院心内科主治医师贺立群
整理：杨春霞
所谓“救心药”，指的是用于心绞痛急性发作时的药，如“硝酸甘油”、“速效救心丸”、“消心痛”等药物。该类药使用时具有“及时性”，因此对它的要求也就有一些特殊之处。
牢记歌诀，善用“救心药”
28“救心药”使用的总体原则是什么？
答：概括起来就是要遵循“24字歌诀”：药不离身、药物要“新”、 防止“上瘾”、 先嚼后含、讲究姿势、事不过三。
29心绞痛发作时怎样用药？
答：发作时应选用作用较快的硝酸酯制剂，如舌下含服硝酸甘油、喷雾制剂等，缓解心绞痛急性发作，并应用长效制剂预防再次发作。
30心绞痛发作时含服多少硝酸甘油片最合适？
答：初用时宜从小剂量开始，一般0.3毫克即可产生疗效，无效可再服0.3毫克。一般来说，舌下含服硝酸甘油，1～2分钟即能起效，作用时间可维持20～30分钟。
31“药物要新”指的是什么？
答：是指要注意药物的有效期，因为硝酸甘油类药物需要避光保存，且有一定的有效期，超出有效期后有可能无效。失效的硝酸甘油，在舌下含服时，不会出现辣涩的感觉，也不会出现头胀、面红等表现。一旦失效，急救时不起作用，将会耽误抢救的时机。
32怎样防止“上瘾”？
答：硝酸酯类药物长时间反复使用会产生耐药性，效力减低，因此，要避免长期大量应用，可采用两种急救药交替使用的方法。对于已经“上瘾”的药物，患者可以采取缓慢停药的方法加以戒断。
33为什么要“先嚼后含”？
答：把“救心药”嚼碎后，可以加快舌下黏膜对药物的吸收，从而使“救心药”能够迅速到达心脏。这种方法比普通的服药方法见效快，疗效好。
34服“救心药”时为何要取坐姿？
答：由于硝酸甘油具有扩张动、静脉血管的作用，且药效迅速，坐位或靠坐位含药比躺着、站着都好。因为直立体位时可引起供血不足出现头晕、低血压，甚至晕厥症状；若用药时采取平卧位，可因回心血量增加导致心脏负担加重，从而影响到药物疗效（首次用药则宜取平卧位）。
35心绞痛发作时，连续服用3次“救心药”都无效，这是为什么？
答：若出现急性心绞痛时，立即舌下含硝酸甘油1片，若不见效或疗效不明显，可隔5分钟后再含1次，最多可连续含服3次；若疗效仍然不明显，应怀疑为其他病症，不可继续含服硝酸甘油，以免延误时机，也避免因服药过量引起低血压等不良反应。如含服硝酸甘油3次，疼痛不缓解且伴大汗、面色苍白、四肢厥冷等症状时，应高度怀疑急性心肌梗死发作，需及时呼叫120，而不能随意搬动患者。
36“药不离身”指的是什么？
答：发作过心绞痛的患者，应在身边常备药物，以在发作时及时用药，改善症状。随身携带的硝酸甘油，尽量避免装在贴身的衣服口袋内，以免硝酸甘油受体温影响出现分解；若密闭情况又不良，更容易失效。因此，既不要大量存放，也要注意及时补充更换，以免急用时却没有药物或药物失效。
冠心病心绞痛患者使用抗心绞痛药物的目的，主要是最快改善心脏供血，缓解心绞痛，以及通过用药有效防止心绞痛的发生。在用药过程中，了解服药注意事项，才能让药物尽可能地发挥其作用，尽可能地避免药物带来的不良反应，或者对其可能导致的不良反应做出积极的应对。
单纯心绞痛用药需注意
37硝酸酯类药物有哪些不良反应？如何解决？
答：服用硝酸酯类药物，会致人头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。因此，第一次用药时，患者宜取平卧位，必要时吸氧。
38硝酸甘油在急救时为何一定要采取舌下含服？
答：舌下给药时半衰期为1～4分钟，吸收迅速而完全，生物利用度高达80％。口服给药因经过肝脏代谢，生物利用度仅8％，故不可取。
39长期服用硝酸酯类药会有耐药性吗？
答：长期不间断地使用该类药会出现耐药性。发生耐药性后，一般需加大剂量或改用其他药物。
40硝酸甘油贴剂怎样使用？
答：硝酸甘油贴剂每日5～10毫克，贴于胸部或上臂内侧皮肤处。每24小时更换1次，每1天应贴于不同的部位。
41中成药是否更适合长期用药？
答：大部分都是。对心绞痛已经缓解或改善，但常有胸闷、气短、心悸、乏力的冠心病患者，平时要注意防治心肌缺血，改善冠脉血供。可坚持长期服用复方丹参片、丹参滴丸、地奥心血康及山海丹胶囊等。
42怎样停用β-受体阻滞剂？
答：停用此类药物宜逐步减量，突然停药有诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常的可能。
43服用中成药时应注意什么？
答：每种药都有一定程度的不良反应及潜在的危险性。如部分患者服用活血化淤的药可出现过敏反应，此外还可引起口腔黏膜溃疡，诱发急性闭角型青光眼、糜烂性胃炎、消化道出血、血小板减少等不良反应。故应在医生指导下服用。
44同一类不同种的药物（如心得安与倍他乐克）能否合用？
答：一般来说不可以合用，相同种类的药物合用时剂量不好把握，风险远大于获益。
45心绞痛发作时，切忌不能服用的药有哪些？
答：交感兴奋药物（如舒喘灵）、舒张血管类药物（阿托品、654-2）等药物。
46哪些药可改善心绞痛的预后？
答：慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或其他心血管病死亡的风险。但推荐使用拜阿司匹林，因其有特殊的外壳，只有在小肠中才释放，从而可减少胃出血发生。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯毗格雷作为替代治疗，常用维持剂量为75毫克，每天l次，口服。
另外，心肌梗死后心绞痛患者长期接受β-受体阻滞剂作为二级预防治疗，可降低相对死亡率24％。
47除了抗心绞痛药物可以改善预后以外，还有哪些药物有此作用？
答：胆固醇水平的升高与发生冠心病事件呈连续的分级关系，其中最重要的危险因素是低密度脂蛋白。他汀类药物能有效降低胆固醇和低密度脂蛋白，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。目前临床上常用的他汀类药物有辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀及新上市的瑞舒伐他汀。
48怎样使用喷雾剂？
答：每种喷雾剂的用法大同小异，使用时按医嘱或药品说明书操作即可。如消心痛的喷雾剂型，使用时将药液喷于口腔两侧黏膜，5分钟之内作用达到高峰。用于缓解心绞痛，每次揿压活门2～4次，每次喷射间隔为30秒钟。
很多冠心病心绞痛患者还合并有其他疾病，常见的如高血压、糖尿病、慢性支气管炎等。合并的疾病不一样，所用药物也应该有所选择，以便既能抗心绞痛，又不至于加重其他疾病。
合并其他疾病 用药更谨慎
49为什么有的心绞痛患者还选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）？
答：在稳定性心绞痛患者中，尤其是合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI，如福辛普利、赖诺普利等。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。
50冠心病心绞痛合并糖尿病的患者用什么抗心绞痛药？
答：此类患者抗心绞痛用药原则上与无合并者的冠心病心绞痛者治疗相同，但最好（尤其是同时存在心力衰竭）选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）药物，如不能耐受ACEI的不良反应则可考虑用血管紧张素受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、坎贝沙坦等）。且在严格控制血糖的同时，强化血压、血糖和有害血脂的控制。控制血压在130/80mmHg（毫米汞柱）以下，血糖≤6.5 mmol/L（毫摩尔/升），低密度脂蛋白＜2.07 mmol/L。
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