>>> 2008年第12期
肝硬化抗病毒，必须终生用药
作者：刘士敬
答案是否定的。正所谓“亡羊而补牢，未为迟也”，抗病毒治疗不但在肝硬化后仍然有必要，而且应该持续终生。
肝硬化要终生抗病毒
肝硬化患者口服核苷类似物进行抗病毒治疗需要持续终身，这首先是肝硬化患者病情需要。肝硬化标志着病情发展到较晚阶段，肝功基础已经非常脆弱，如果此时患者体内仍有大量乙肝病毒进行复制，势必会加重肝脏炎症进程。积极有效的抗病毒治疗，有利于延缓或阻断病情进展。
目前的抗病毒药物虽不能彻底杀灭乙肝病毒，但是可以有效遏制或抑制乙肝病毒复制，这种抑制作用必须一直坚持下去，一旦停药，病毒又会死灰复燃。而病毒一旦死灰复燃，病情就有可能有一次巨大的波动，医学上称为暴发性肝炎。暴发性肝炎多发生在停药后3个月至半年内，起病较急，主要表现为黄疸进行性加深，肝功能迅速恶化，胆红素升高（以结合胆红素为主）。如果抢救不及时，有可能危及生命。
肝硬化患者不能停药的另一个原因，是“撤药后肝炎”的发生。口服核苷类似物停药后引发的病情反复可轻可重，多数患者病情反复表现较轻，主要为病毒复制指标转阳和转氨酶升高，只有少数患者出现较重的病情变化。但是对于肝硬化患者则不同，肝硬化患者本身免疫调节能力差，“撤药后肝炎”往往病情偏重，一旦演变为重症肝炎，可谓九死一生。
因此，肝硬化患者进行抗病毒治疗，不能随便停药，如果使用的这种药物始终管用，不变异，就要一直用下去；一旦变异，就要进行挽救治疗，加用其他核苷类似物联合治疗。
肝硬化抗病毒如何实施
对于早期肝硬化患者（可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，转氨酶可异常，但尚无食管胃底静脉曲张破裂出血，无腹水和肝性脑病等严重并发症），如果患者化验检查乙肝病毒复制指标为阳性，抗病毒治疗依然有必要，并且很关键，因为病毒不断复制，往往是病情加重的直接因素。
对此，HBeAg阳性（乙肝“大三阳”）患者的抗病毒治疗指征为HBV DNA ≥105拷贝/ml，HBeAg阴性者（乙肝“小三阳”）为HBV DNA ≥104拷贝/ml，转氨酶正常或升高。治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌的发生。
使用的具体药物和方法为：（1）拉米夫定，每次100毫克，每日1次口服。需长期应用，不能擅自中断。（2）阿德福韦酯，每次10毫克，每日1次口服。可以首次选用，也可以用于使用拉米夫定治疗失败者。（3）恩替卡韦，每次0.5毫克，每日1次口服，可以首次选用，也可以用于使用拉米夫定治疗失败者。（4）替比夫定，每次600毫克，每日1次。
拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦和替比夫定同属核苷类抗病毒药物，是不同时期的抗病毒治疗代表药物，都有共同的特点，例如抗病毒效力较强，使用期间没有明显不良反应。但是也有同样的问题，就是疗程漫长，不能轻易停药，一旦停药有可能出现“反弹”和复发现象。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。
对于晚期肝硬化（已出现食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症），进行抗病毒治疗并非理想时机，但是如果患者肝脏炎症明显，肝功检查转氨酶、胆红素显著升高，可以尝试使用抗病毒治疗，但不能使用干扰素。
编辑/张宇