>>> 2002年第9期
凶险的药源性肺病
作者：容小翔
药物引起的常见呼吸系统疾病是指药物在治疗剂量下所引起的人体气管、支气管及肺脏的功能性或器质性损害。由于全身的静脉血液都要流经肺部，所以肺也容易受到许多药物的损害，包括药物的副作用、继发作用、过敏反应或毒性作用，从而引起呼吸系统疾病。临床根据其发病类型及症状分为如下几类：
1．间质性肺炎 临床表现可呈急性或慢性经过；最典型的症状是进行性气急有明显发绀、发热，发热高低不一，咳嗽时先干咳后呈黏液脓性痰，并可有痰中带血。X线显示为弥漫性间质性浸润，可见斑点状、线条状、网状阴影，呈弥漫性分布。
2．过敏性肺炎 过敏性肺炎又称为嗜酸性细胞增多性肺炎。药物引起此病的临床症状以咳嗽最为常见。病人常有乏力、头痛、上呼吸道卡他性炎症，胸骨下或单侧的胸痛，常发热。
3．类脂质性肺炎 亦称为吸人性肺炎。多见于婴幼儿、老年人，是由于吸人油剂药物所致。临床症状为持续性咳嗽、咯痰、低热或气短，胸片显示为两肺基底部呈点状或融合的外观，亦可出现一侧浸润或结节状病变，有时极似周围型支气管肺癌。
4．阿司匹林哮喘 原患有哮喘的病人在服用阿司匹林数分钟到数小时内诱发更为剧烈的哮喘，这种对阿司匹林的不耐受现象称为阿司匹林哮喘。阿司匹林哮喘发作时症状很重，常有发绀、大汗淋漓、不能平卧、烦躁不安。某些病人服药后出现鼻部卡他症状，如发作性流涕、打喷嚏、鼻痒、鼻塞，继之出现哮喘。也有些病人在哮喘发作的同时可出现严重的荨麻疹或血管性水肿，少数病人出现意识丧失、血压下降等休克症状。
5，自发性肺出血 此病主要见于使用某些抗血栓形成药物的病人，咯血为该并发症的主要临床表现，在身体其他部位亦可出现出血，由于肺出血的程度不同，胸片显示不同的肺部浸润。当胸腹腔有大量积液、红细胞比积下降、胸腔穿刺为血胸即可确诊。
6．药源性红斑狼疮样肺炎 本病的临床表现主要有发热、咳嗽、气急、胸痛、胸腔积液、胸膜肥厚和肺间质纤维化，X光片显示肺实质炎并伴胸膜损害。本病虽然有时血中未必发现狼疮细胞，但血清抗核抗体常为阳性。
7．利福平性肺曲菌病 此病主要发生在长期大量应用利福平治疗肺结核病时，曲菌侵人肺组织并寄生于原已破坏的肺组织中。其主要临床症状是大咯血。当经过长期常规治疗的肺结核患者，痰菌阴性而症状无好转，胸片病灶长期五变化；长期反复发生与体位变化关系密切的大咯血；反复咯血而疫苗阴转者均应考虑肺曲菌病。
8．肺水肿 发作较为突然，病人呈焦虑、恐惧状态，呼吸极端困难，咳嗽伴有白色或粉红色的泡沫痰、发绀、呼吸增快、鼻翼扇动，X线表现为肺野出现融合浓厚云雾状阴影，左肺门区显著呈扇形或蝶形，由肺门伸向肺野，两肺野普遍模糊，是代表肺胸膜面的水肿。
9．支气管阻塞 可分两种情况即机械性阻塞及动力性阻塞。前者发生的原因是支气管内脏被过稠或过量的黏液或吸人的药物(或其他异物)所引起；而后者主要是支气管在某些药物的作用下产生强烈收缩作用而使口径变小的缘故。
lO．呼吸抑制 呼吸抑制可来自中枢神经、外周神经和呼吸肌麻痹，可致轻度呼吸抑制以至死于窒息。
11．放射性肺炎 放射性肺炎是由于使用放射性同位素治疗，扫描及应用放射性同位素或X线外照射，产生的一种肺实质的突变、肺容量严重丧失、肺功能严重障碍的肺部放射性损害。此病的临床症状为呼吸困难，最初见于运动时迅速加重，在严重时连休息时也会加重，并有刺激性干咳，发烧体温可达40℃，易被误认为感染。X线表现是实质的突变，常并有肺容量相当严重的丧失，有时易误认为肺脓疡。
哪些药物常引起肺损害
许多药物可以引起肺损害。根据发病类型分述如下。
1．能引起间质性肺炎的药物：呋喃妥因、马利兰、青霉胺、甲氨蝶呤、六烃季胺、博莱霉素等。
2．能引起过敏性肺炎的药物：青霉素、对氨基水杨酸、氯磺丙脲、磺胺类如复方SMZ、硫葡萄糖金盐及呋喃嘧啶等。
3，能引起类脂质性肺炎的药物：主要为一些吸人性油剂如矿物油、植物油、动物油、液状石蜡、鱼肝油等。
4．能引起阿司匹林哮喘的药物：除阿司匹林外，尚有氨基比林、安替比林、复方氨基比林、安痛定、安乃近、APC、消炎痛、布洛芬、复方扑尔敏、去痛片、复方金刚烷胺等。
5．能引起自发性肺出血的药物：肝素、双香豆素及新一代抗凝血剂。
6．能引起药源性红斑狼疮样肺炎的药物：普鲁卡因胺、肼苯达嗪、苯妥英钠、异烟肼、青霉素、链霉素、四环素、灰黄霉素、磺胺类、呋喃妥因、利血平、哌唑嗪、对氨基水杨酸钠、甲基多巴、左旋多巴、奎尼丁、甲基或丙基硫氧嘧啶、他巴唑、氯丙嗪、青霉胺、乙琥胺、碳酸锂及某些口服避孕药等。
7．能引起利福平性肺曲菌病的药物：主要为利福平。
8．能引起肺水肿的药物：在抢救危重病人时突然停用洋地黄和利尿药可引起此并发症。又如用间羟胺治疗心动过速，因血压突然升高，左心室不能克服突然升高后的负荷而引起肺水肿，肾上腺素亦有类似作用。另外，临床静脉输液过量或过快，特别是输入含钠液过多时，在严重少尿时都容易发生肺水肿。
9．能引起支气管阻塞的药物：病人应用强效镇静剂如冬眠灵可引起支气管机械性阻塞。某些支气管造影剂、抑制咳嗽反射的镇咳剂及溶解痰液的必嗽平等也可引发此病。
10．能引起呼吸抑制的药物有四大类：①作用于中枢神经系统如水合氯醛、导眠能、硫酸镁、安那度、芬太尼、哌替啶、吗啡、可待因等；②作用于外周神经系统如阿托晶、普鲁本辛、链霉素、多黏菌素B、琥珀胆碱等；③直接阻滞神经肌肉接头如新霉素、链霉素、多黏菌素B及卡那霉素等；④某些中药如垂丝柳、乌头、细辛、全蝎、苦杏仁、麻仁、八角枫。
防治措施
防治措施的关键是，一旦确诊及时停药，除去病因，采取对症治疗，加强支持疗法，大多能恢复。
对放射性肺炎的治疗主要是给予大量激素、吸氧、抗感染和对症处理，一般可度过危险期。至于慢性肺纤维病变，主要是加强支持疗法，无特殊处理方式。
为预防抗凝治疗时肺出血，应控制剂量，治疗前后检查出凝血时间，一般的凝血时间为治疗前2-3倍，凝血活酶时间为治疗前1．5-2．5倍为宜，据此调整肝素剂量。当发生出血时，可缓慢静注鱼精蛋白1—1．5毫克，并中和1毫克肝素。
发现肺水肿时应及时停止输液，停用引起肺水肿的药物，给病人吸氧，必要时静注氨茶碱、利尿酸钠等以利尿排水。
当出现药物所致呼吸抑制时，应及时停药，及早使用呼吸兴奋剂，以利于自主呼吸，早期恢复。