>>> 2002年第11期
王老伯得的不是“小中风”
作者：王润华
眨眼间一个月过去了，王老伯的儿女渐渐发现父亲有些变了。过去他总是乐呵呵的，喜欢逗孙子玩，晚饭时常喝上一盅，同孩子们说说街道里的事，现在变得成天闷闷不乐，少言寡语，饭量明显减少，对酒也没有兴趣了，有时还为一些小事情，和孙子发生争执，或发发脾气。儿女们送他去医院检查。医生根据老年人精神方面的变化，认为是因脑动脉硬化引起的早期老年性痴呆，便给了一些药。又过了几周，王老伯的精神更差了，常昏昏欲睡，接着发现他右手不能持筷子，用汤匙也不灵活，总是把汤泼在桌上，右口角挂着口水，右脚拖着走路。看看父亲这副样子，儿女们着急了。说来也巧，一天晚上孙老伯来看望王老伯，见状大吃一惊说，莫不是小中风了。次日到了医院，医生问起病人是否跌伤过，孙老伯猛地想起两个月前的事情，于是把王老伯当时摔一跤的情况详细描述了一番。孙老伯的一席话救了王老伯的命。医生根据受伤史将王老伯转到脑外科，还作了CT检查，确诊为慢性硬脑膜下血肿，即收留住院，不久便作了手术。手术后一周，王老伯很快恢复了健康，现在，他又和儿孙们共享天伦之乐。
什么是硬脑膜下血肿呢?这要从脑膜说起。人的大脑娇嫩柔软，富于血管，外面有一层结构致密、质地坚韧的硬脑膜，起保护脑的作用。硬脑膜的外面是坚硬的头颅。头部受伤后，血管破裂，如果血块凝聚在硬脑膜与头颅之间，就形成硬脑膜外血肿；如果血块凝聚在硬脑膜与大脑表面之间，则是硬脑膜下血肿。
硬脑膜下血肿依病程分急性、亚急性和慢性三种：三天之内称急性；三天到三周为亚急性；三周以上为慢性。
据估计，至少有l／2以上慢性硬脑膜下血肿病人的年龄在60岁以上，余下的多是40—60岁的壮年人。因为人过了50岁，脑子就开始渐渐萎缩。脑子的体积缩小了，而颅腔的容积却不变，所以颅腔的空隙就增大了。这时，如果头部受到撞击，即使是轻微的震荡，也可由于脑在颅腔内移动度比较大，脑表面就容易碰伤，静脉容易撕破，特别是一些在大脑表面汇集到矢状窦去的大静脉(桥静脉)，最容易撕破出血。这段静脉又正好在硬脑膜下间隙内，一旦出血，硬脑膜下积血便形成。积血不多的情况下，因颅腔空隙增大，血肿没有压迫脑组织，受伤后就不会出现多少症状，有些少量出血可以自然吸收，自行痊愈。出血量较大的，血块聚在一起不易吸收，过了2—3周，在血块周围形成一层包膜，包膜内血块逐 南宁 主任医师 吕斌渐被分解液化，使硬脑膜与脑表面之间出现一个有包束的血肿，这血肿的包膜不断机化，并吸收液化的血液，使血肿逐渐缩小。但是，另一方面，贴在硬脑膜上的血肿包膜，因富有毛细血管，且很容易破裂出血，使新鲜的血液进入血肿，与陈旧的液化的血液混在一起，增加了血肿的体积。如果包膜机化的速度大于毛细血管出血的速度，血肿最终可以完全机化痊愈。反之，若出血的速度大于机化的速度，则血肿就会不断扩大。当血肿体积增大达到一定的程度，于是就产生了王老伯出现的一系列病症，严重的可因血肿过大造成“脑疝”——脑部占位性病变引起的一种危象——压迫神经中枢，导致死亡。
据一些专家的分析，60岁以下和60岁以上的慢性硬脑膜下血肿的病人，在临床表现上有些区别。60岁以下的病人因脑萎缩不严重，颅内空隙较小，血肿形成后以颅内压力增高的表现为主，如剧烈的头痛、恶心、呕吐，视神经乳头水肿或眼底出血，而缺少脑功能障碍的表现。60岁以上的病人，因脑萎缩较显著，颅腔内空隙较大，血肿形成后对脑的压迫较轻，但又因其动脉硬化的程度较青、壮年严重，故容易引起脑供血不足，因而多出现精神一神经症状和脑功能障碍的表现。王老伯就属于此类。
引起硬脑膜下血肿的外伤往往很轻微，病人都不太介意，同时老年人又多健忘，常常不能提供头部外伤的病史，给诊断带来困难，所以不少老年人的慢性硬脑膜下血肿会被遗漏，或误诊为“老年性痴呆”、“小中风”、“脑血管意外”等，直到死后作尸体解剖时才真相大白。
对有颅脑压力增高表现的病人，如果近几个月内头部有外伤史的，一般很容易想到这种病，诊断就比较容易。对以精神一神经症状为主的老年病人，若近几个月内有外伤史的，要想到很可能是这种病，有些老年人即使提供不出外伤病史的，也要警惕这个病。CT检查是目前确诊慢性硬脑膜下血肿最可靠和最安全的方法。如果遇到上述病人，怀疑有慢性硬脑膜下血肿的可能性时，应及时做CT检查。
据国外一些统计，慢性硬脑膜下血肿的发病率为1．5-2人／l 0万人／年，按这个比例，上海1000万居民中，每年要有150-200人发病。考虑到这种病多发生于老年人，那么，在老年人群中，发病率就相当高。随着我国人口平均寿命延长，老年人口增加，我们遇到慢性硬脑膜下血肿的病人也会增加。但是，事实上医生每年诊断出的慢性硬脑膜下血肿病人并不多。我们估计，至少有V3的病人生前未能得到诊断，他们很可能被隐藏在老年性痴呆、小中风或其他脑血管意外等的诊断之中。
然而，慢性硬脑膜下血肿的预后甚佳，用外科手术完全可以治好。手术也很简单，只要在血肿所在的相应颅骨上钻两个孔，放出积血，就能解除病症，恢复健康，保全脑功能，使病人重新投入正常的工作和生活。