>>> 2006年第5期
潜伏在胃内的“蓝色幽灵”
作者：蒲朝煜
自从1983年两位澳大利亚医师罗宾·沃伦与巴里·马歇尔在世界著名的医学杂志《柳叶刀》上发表第一篇关于“幽门螺杆菌”的文章后，引起医学界对幽门螺杆菌持续20多年的研究热潮，并且这种高潮至今仍未有衰退的征兆。幽门螺杆菌的发现与研究，改变了人们对胃病的传统认识，带来了胃病治疗的革命性变化，他们改写了胃病的理论。为了表彰两位科学家对胃病认识的里程碑式的贡献，他们获得了“2005年度诺贝尔生理学与医学”奖。
早在1979年，沃伦便注意到在胃黏膜组织中有一种线状“蓝色弯曲菌”，并且总是在出现有炎症改变的胃黏膜标本中，他敏锐地意识到这种细菌与慢性胃炎之间存在着某种瓜葛。这与传统的关于胃炎是“非细菌性疾病”理论相悖，他的观点受到当时“权威”人士的嘲讽与批评，但沃伦仍然坚守他的看法，全力进行研究。1981年，年轻的消化科医师马歇尔加入到沃伦的研究中，开始了他们之间辉煌的合作。1983年他们分离出了这种细菌，命名为“幽门弯曲菌”，在《柳叶刀》杂志上发表了《在活动性胃炎的胃上皮上未被确认的弯曲菌》一文，这是第一篇关于幽门螺杆菌的文章，随后研究证实这种细菌是导致胃炎、消化性溃疡的主要原因，1989年被正式命名为幽门螺杆菌。
沃伦与马歇尔的成功在于他们注意到了细节，注意到了被大多数人忽视的东西；其次，他们没有墨守成规，没被传统的观点束缚，没有屈从于权威；最为可贵的是他们的执著与坚持。他们改写了胃病的理论，做出了重要贡献。
二、隐身虽有术，气中显“原形”
随着研究的深入，有多种幽门螺杆菌诊断方法问世。主要有侵入性与非侵入性检查两大类。
侵入性检查主要是指通过胃镜取出胃黏膜活组织来诊断幽门螺杆菌。非侵入性检查包括：血清学检查、粪便检查和呼气试验。其中，呼气试验中的“碳14(14C)呼气试验”最为简便与实用。
“碳14呼气试验”是利用了幽门螺杆菌的尿素酶能分解尿素为氨和二氧化碳的原理设计的，这种方法是两位幽门螺杆菌发现者“天才”的灵感闪现。由于幽门螺杆菌是胃内发现的惟一有尿素酶的细菌，当空腹时服下用14C标记的尿素时，若胃内有幽门螺杆菌，尿素被分解后的含14C的二氧化碳吸收入血；随血液循环从呼吸道排出。14C可释放β射线，通过特殊的设备，可以记录到p射线的存在。如果从呼出的气体中发现了β射线存在的证据，便可以逆向推理，得出胃内有幽门螺杆菌存在的结论。通过大量的试验数据证明，口服尿素后，呼出二氧化碳的高峰在20～30分钟之间。“碳14呼气试验”测定幽门螺杆菌敏感性与特异性均达90%～100%，是非侵入性检查的首选方法。“碳14呼气试验”测定幽门螺杆菌简便、准确、安全，空腹时服下用14C，再吹上几口气，便可以准确了解到有无幽门螺杆菌感染，尤其对治疗的随访更为实用，易被患者接受。
需要强调的是，14C虽然为放射性核素，半衰期长，但只释放纯β射线，加之给予的剂量极其低微，对机体不会造成伤害，一次检查对人体的辐射量低于一天所受到的大气本底照射量。另外，“碳14呼气试验”只是诊断有无幽门螺杆菌感染，要确诊消化道炎症和溃疡还需结合临床症状一起分析。
三、病因已明晰，斩草须除根
人群中约有一半的人感染幽门螺杆菌。现已明确，幽门螺杆菌是引起消化性溃疡、活动性胃炎以及黏膜相关性淋巴瘤的主要原因。十二指肠溃疡患者幽门螺杆菌感染率超过90%，胃溃疡超过80%，幽门螺杆菌是胃癌的第一类致癌因素，就像肝炎是肝癌的第一致病因素一样。幽门螺杆菌也是引起非溃疡性消化不良、胆结石等疾病的重要因素。此外，口腔疾患、冠心病、慢性荨麻疹、酒糟鼻等疾病也可见到幽门螺杆菌的魔影。
幽门螺杆菌像一条长着长须的弯弧状毛毛虫，它们喜欢群居，一团一团地聚集在胃黏膜上的胃小凹中，还存在于唾液与粪便中，它可以通过飞沫或唾液的“口一口”途径以及食物污染的“粪一口”途径传播，一些医学检查如胃镜等也可引起交叉感染。内镜医师与牙科医师由于长期进行胃镜检查与口腔内操作，是幽门螺杆菌感染的高发人群。
幽门螺杆菌的的长须(鞭毛)，像“九阴白骨爪”牢牢抓住胃黏膜，并释放分泌多种酶和毒素，损害胃黏膜。它是目前已知的胃内细菌中惟一有尿素酶的细菌，此酶能分解尿素成氨气和二氧化碳。食物中含有丰富的尿素，幽门螺杆菌聚集的胃小凹笼罩着氨云，犹如一个一个小小的“毒气室”，“妖雾”袅绕。幽门螺杆菌还含有“空泡细胞毒素”和“细胞毒素相关蛋白”，空泡细胞毒素就如同幽门螺杆菌自制的“毒酒”，可使胃上皮细胞发生空泡样坏死。幽门螺杆菌依靠自身的这种物理与化学的特殊性能，破坏胃黏膜的完整性。如果将黏膜层比作“屋顶”，幽门螺杆菌干了在屋顶上凿洞的勾当，胃腔中的胃酸就会从漏洞流下，“淅淅沥沥的酸雨”消化着胃壁，形成胃炎或溃疡，这便是幽门螺杆菌致病的“漏屋”学说。
幽门螺杆菌有如此巨大的危害，根治就是必要的抉择。经过时间的荡涤，经典的根治方案被确定了下来。主要有两大方案，其一为质子泵抑制剂与两种抗菌素组合，主要有三种组合可选择：①奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林；②奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑；③奥美拉唑+克拉霉素+甲硝唑，疗程均为一周。其二，铋制剂与两种抗菌素组合：①枸盐酸铋+阿莫西林+甲硝唑，铋制剂4～6周，抗菌素两周；②枸盐酸铋+克拉霉素+甲硝唑，铋制剂4～6周，抗菌素一周。以上方案可使幽门螺杆菌根除率超过90%。对于消化性溃疡伴幽门螺杆菌感染者，主张四联治疗，以奥美拉唑+枸盐酸铋+阿莫西林+克拉霉素最为有效。
专家认为，消化性溃疡、活动性胃炎、低恶度黏膜相关性淋巴瘤以及早期胃癌术后患者必须根治幽门螺杆菌，长期使用非甾体类消炎药如阿司匹林、功能性消化不良、反流性食管炎、有胃癌家族史者需积极治疗。由于幽门螺杆菌可在有密切生活接触者之间传播，所以，家人同时治疗更为合理。对幽门螺杆菌根治治疗后，使消化性溃疡的复发率由60%左右降至10%以下。