>>> 2008年第1期
老年人感染与抗生素
作者：陆维巧
1.对药物排泄过程的影响
老年人肾脏常常萎缩，肾动脉有不同程度的硬化，使肾有效血流量明显减少，肾小球滤过率相应降低；同时肾小管功能也受一定影响，使尿浓缩和排酸能力减退。由于肾脏是大多数抗菌药物主要的排泄器官，上述变化使老年患者对一些主要经肾排泄的抗生素清除减慢，半衰期延长，血浓度升高，从而不良反应发生率增加。青霉素类、头孢菌类、其他β内酰胺类(如泰能、氨曲南等)、氨基甙类(如链霉素、庆大霉素等)、万古霉素等主要自肾清除，高龄患者若使用正常治疗量，极易使药物在体内蓄积，导致血药浓度增高，并出现毒性反应。因此，老年患者应用这类药物时，一定要根据其肾功能情况减量用药。肾功能的测定以内生肌酐清除率较为可靠，参考值为90～120毫克／分。轻度肾功能减退者为大于50～80毫克／分，中度为10～15毫克／分，重度为小于10毫克／分。一般来说，肾功能轻度减退者抗生素用量为正常用量的2／3～1／2；中度减退时用量为正常量的1／2～1／5；重度减退时用量为正常量的1／5～1／10。若无肌酐清除率指标，可用血肌酐值粗略估算肌酐清除率。
2.对药物吸收过程的影响
由于老年人胃肠血流量减少，胃黏膜萎缩，胃肠蠕动减弱，可使口服药物吸收减少；另外，一些主要经肝代谢，或肝、胆系统排泄的药物清除减慢。因此，有肝病的老年患者，应避免使用四环素类和大环内酯类药(如红霉素)，青霉素类、头孢菌素类、林可霉素、克林霉素等也应减量使用。
老年人感染的特点是细菌常在体内潜伏，呈带菌状态，如菌尿症、胆汁带菌、上呼吸道带菌等，当机体抵抗力因某些因素下降时，其感染症状很容易表现出来。
常见老年感染性疾病有肺炎、慢性支气管炎急性发作、尿路感染、胆道感染及败血症等。致病菌多为大肠杆菌、肺炎杆菌、流感杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌等。
老年人感染的症状常不典型，如有些严重感染的患者，可不发热；一些老年人仅诉全身无力、不能进行日常活动、食欲减退等一般症状；有些老年人患肺炎时发热、胸痛、咳嗽、咯痰常不明显，而呼吸急促较明显；有些老年人患泌尿系感染时缺乏典型的尿频、尿痛、尿急症状，而表现为尿失禁和神志状态改变等。
治疗老年感染性疾病时，应选用毒性低的抗生素，青霉素类、头孢菌素类及其他β内酰类常被作为首选药物。毒性大的氨基甙类抗生素，仅在确有指征并作为联合用药时使用，且需严密监测血药浓度和肾功能。另外，青霉素和头孢菌类主要经肾脏排泄，使用时也需根据肾功能情况调整剂量。
由于老年人常有多脏器病变，生理储备功能和免疫功能降低，感染后常迅速恶化，特别是医院内感染的患者，对一般抗生素常常耐药，故应及时选用广谱、耐药少、效果好的抗生素，必要时可选择泰能，以迅速控制感染，防止感染扩散。对于耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林表葡菌患者，应及时选用万古霉素。目前国内已有高纯度的万古霉素，一般极少发生不良反应。