>>> 2008年第9期
隔着肚皮“摘胆囊”
作者：梁海清
在贾主任的手术日，我来到手术室现场观摩了一台腹腔镜手术。当助手和麻醉师做好一切准备之后，穿戴好手术衣的贾主任，在患者的腹部开了三个不到一厘米的小孔(一个“观察孔”、两个“操作孔”)，分别用来放置腹腔镜镜头和腹腔镜操作器械。纤细的镜头置入腹腔后，通过先进的传输系统，被放大了两倍的腹腔内脏器，立即清晰地显示在电视屏幕上，肝、胆、脾、胰、胃、结肠、直肠、膀胱、子宫附件等，都能清清楚楚地看到，可谓一览无余。在监视器的引导下，贾主任和助手在腹腔外熟练地操控着专用的手术器械，对腹腔内的病变进行探查、分离、切开、电凝、止血…一放在腹腔里的摄像镜头，就好比是医生的一双眼睛，而专用的长长短短的特制器械，像是把医生的手臂延伸到了病变部位。很快，一个与鸡蛋差不多大小的囊肿被“拿出”腹腔，经美容缝合后的三个小伤口，像“钥匙孔”一样贴在腹壁上。原本要切开10多厘米的开腹手术，就这样用三个小口解决了问题，干净利落，几乎没见到出血，整台手术不到40分钟就结束了。我不禁感慨：腹腔镜手术是电子、光学、摄像等高科技与操作者精湛医术的完美结合，通过几个小孔，无需开腹即可切除体内的病变，将手术的创伤减少到最低程度，让我真实地读懂了腹腔镜手术被称为“钥匙孔手术”的含义。
下面就请武警总医院腹腔科贾元利主任，谈谈这项21世纪革命性的微创技术，能给需要手术的患者带来哪些全新的感受。
切口就像“钥匙孔”
记者(以下简称“记”)：腹腔镜手术被国际医学界称为“钥匙孔手术”、“绿色手术”、“不开刀手术”，请您简单谈谈腔镜技术运用于临床的“缘起”?
贾主任(以下简称“贾”)：腹腔镜外科的历史应追溯到上世纪的初期，1901年俄罗斯的一位妇科医师将窥阴器通过腹前壁的小切口插入腹腔，并利用额镜反射光观察腹腔内脏器，这是医学界第一次尝试通过小创口窥视人体腹腔，开辟了腹腔镜的历史。到了上世纪80年代后，腹腔镜技术日趋成熟，在消化道疾病的诊断和治疗当中得到了突飞猛进的发展。1980年德国医师首次成功地用腹腔镜技术施行了阑尾切除术，1987年法国医师又成功地完成了世界上第一例腹腔镜胆囊切除术。
1991年月，云南曲靖医院的外科医生荀祖武完成了我国第一例腹腔镜外科手术。近20年，腹腔镜已经越来越多地在我国医学领域得到应用。
记：近些年来，腹腔镜手术已被人们所接受和肯定，你们都开展了哪些腹腔镜手术?
贾：我们于1992年开展腹腔镜手术，经过十几年的探索和积累，设备及技术都比较成熟，目前已进入了一个快速发展的新阶段。开展的手术有：
1．肝胆系统手术 胆囊切除术、胆总管切开取石术、肝囊肿开窗引流术、肝脓肿引流术；
2．胃肠外科手术 阑尾切除术、肠黏连松解术、胃大部切除、结肠或直肠肿瘤切除术：
3．胸部疾病手术 贲门失弛缓症手术、食管裂孔疝手术；
4．妇科疾病手术 卵巢囊肿切除术等。
记：与传统开刀手术相比，腹腔镜手术的优势体现在哪些方面?
贾：传统的开腹性手术，切口大，腹壁损伤大，腹腔内损伤重，术后形成腹腔黏连及切口感染的几率大。腹腔镜技术的应用，使普外科手术从传统的外科剖腹术转向“最小损伤”的微创手术，它仅需0.5～1.0厘米的小切口，具有以下几个方面的优点：
1．同时兼有诊断和治疗作用腹腔镜可以代替大部分经腹的剖腹探查；
2．术后恢复快腹腔镜手术在密闭的盆腹腔内进行，患者创伤远远小于开腹手术，绝大部分患者不需服用镇痛剂，平均术后一日可自如活动，而且不存在排尿、排气障碍；
3．住院日减少无论多复杂的腹腔镜手术都不需较长的住院时间，平均住院日明显短于经腹手术。我科腹腔镜手术病人平均住院五日，而经腹同类手术平均住院日为11天；
4．腹壁美容效果及盆腹腔黏连少腹腔镜手术仅在脐孔及下腹部做0.5～1.0厘米穿刺，表面缝线，没有经腹手术的长瘢痕。腹腔镜手术对盆腹腔干扰小，医生双手不进入腹腔，组织损伤小，使术后盆腹腔黏连远远少于开腹手术；
5．出血少切开、结扎、止血主要依赖电凝、超声刀来完成，出血很少；
6．节省医疗费用住院日的减少，用药的减少，术后恢复快，都使患者的治疗费用降低。
7．治疗效果与开腹手术相同
总之，它的优越性是连带的，由于切口小，那么组织损伤及污染机会就少，术中出血就少，术后伤口痛，低热，感染，肠胀气或黏连机会自然就小。一句话：效果好——创伤小——恢复快——费用低。
记：请您解释一下为什么腹腔镜手术出血极少?
贾：主要是因为腹腔镜专用电刀、超声刀的使用，手术时边分离、边切割、边电凝止血，所以基本上避免了手术中的出血。其次还有以下几点原因：一是切口由开腹手术的10～5厘米缩小到不足一厘米，切口变小，出血自然就少；二是腹腔镜对组织的分辨率高，使得各种组织在镜下更加容易辨认，更加有的放矢，损伤小出血就少；三是手术时间的缩短。以腹腔镜的经典代表手术胆囊摘除术为例，腹腔镜下摘除出血量也就10毫升左右，而开腹手术出血量至少也要100多毫升。
掌握手术适应证是关键
记：是不是所有的普外科手术都可以通过腹腔镜技术来治疗?难度较大的腹腔镜手术有哪些?
贾：从广义来讲，普外科实施的开腹性手术，绝大多数都可采取腹腔镜进行操作，只是手术适应证的选择要严格。比如，结肠癌可以通过腹腔镜来切除，但是只适合没有转移扩散的病例，腹腔镜是先进的技术，但并不能“包打天下”，不能为了追求新技术新业务而不顾病人的安全，无限地扩大适应证，而且腹腔镜外科医师要经过严格特殊的训练，要有扎实的临床经验和外科手术的基本功，才能胜任腹腔镜操作技术。我们开展的难度较大的腹腔镜手术有：腹腔镜下结直肠肿瘤腹切除术、食道裂孔疝修补术、肝肿瘤切除术、胆总管探查术等，这些均是腹腔镜技术要求较高的手术。
腔镜有尺度 探索无止境
记：贾主任，随着科技的推动和技术的更新，腹腔镜技术将来会给患者带来怎样更加实惠的治疗效果呢?
贾：科技的进步，让我们迎来了微创技术时代。腹腔镜技术会帮助医生不断地探索腹腔内的奥秘。让患者以最小的代价获取最佳的治疗效果，是腔镜外科产生与发展的根源和动力，也是腹腔镜医生永不停息的追求。我们相信，随着科学技术及手术技艺的进一步发展，腹腔镜手术的适应证会越来越广，技术会越来越娴熟，它最终会成为外科手术主要的微创治疗手段，会为众多患者带来健康的福音。