>>> 2003年第7期
血压的昼夜节律与用药
作者：杨国秀
近年来随着医学科学技术发展，出现了“动态血压监测仪”，在许多大中型医院均已置备。与心电图动态监护一样，它可以监测24小时血压的动态变化情况，这要比每日分时段测血压更能准确反映24小时的血压变化。从24小时动态血压监测可以准确掌握血压波动规律，这样就可正确指导治疗，在血压高峰时刻前用药，控制血压升高，在血压低谷时避免用药，以免血压过低，从而避免昼夜血压大幅度波动。清晨醒来后血压逐渐升高，上午9~10时达高峰，与这个血压升高的规律相关联，出血性中风、心绞痛、心肌梗塞、心原性猝死在上午6~10时最易发生。如果在早晨起床后即服用降压药，可以避免上午的血压升高，减少这些心脑血管疾病的发生。夜间血压降低，血压过低，血流缓慢，再加上血粘度增加，血小板粘附性、凝集性增加，血液抗凝系统作用减弱，在动脉粥样硬化的心、脑血管内易形成血栓，从而发生缺血性中风、心肌梗塞。后半夜0~4时血压最低，缺风性中风、心肌梗塞等梗塞疾病易发生于后半夜及凌晨。有些人常于临睡前服降压药，这会导致夜间血压过低。过去习惯每日降压药量分3次平均服用，这也不符合血压正常波动规律。根据24小时动态血压监测研究，发现多数人血压不仅呈现“日高夜低”普遍规律，而且有“两峰一谷”现象，呈“M型曲线”或称“双峰曲线”。即从早晨醒来后血压逐渐升高，上午9~10时达第一高峰，以后血压逐渐平衡，而到下午3~6时又升高达第二高峰，以后逐步下降，后半夜至凌晨为低谷。为避免血压升高，一般轻、中度高血压患者可在早晨及午后各服药一次，应在出现血压高峰前服药，夜间一般不要服药。对夜间血压也有显著升高的重度高血压患者晚上也可服药，但应酌减药量，以免后半夜与凌晨血压过低。
研究表明，血压昼夜大幅度剧烈波动对心、脑血管损害最大，最易导致心脑血管意外。所以近年来对高血压的治疗更着重于维持24小时血压稳定，避免大幅度波动。不少专家推荐使用长效缓释药物，如缓释硝苯地平片、缓释异搏定片，或使用半衰期长的长效药物，如洛丁新、络活喜、波依定，一般早上服1片，每日只须1次，即可维持24小时血压稳定，减少心脑血管并发症的发生。
动态24小时血压监测发现，老年人24小时收缩压的波动幅度明显高于舒张压波动幅度。有些老年人仅有收缩压升高，而舒张压正常或反而比正常人低，称为“单纯收缩期高血压”。老年人昼夜血压波动加大，尤其是夜间血压下降较显著，老年易发生餐后低血压、体位性低血压，应用降压药应慎重。老年人更应慎用直接扩张血管的降压药如肼苯哒嗪、大剂量利尿剂。以作用温和的钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂如洛丁新、络活喜等较为适宜。
昼夜血压波动是普遍规律，大幅度剧烈波动对心脏血管不利，然而这种波动消失也并非吉兆。动态24小时血压监测发现，在重度高血压，心、脑、肾等脏器有器质性损害者这种波动幅度可降低或消失。长时间夜间血压持续升高、血压波动节律消失可加重心脏负担，导致或加重左心室肥大。这种夜间血压不下降者还易发生中风。
总之，为正确掌握血压波动的规律，正确指导用药，有条件最好作24小时血压监测。如无条件监测者，也可在家中每日测血压4次，分别于上午6时、9~10时、下午4~6时、晚上8时各测血压一次，作详尽记录，连测3~4天，以找出血压波动规律，并在医师指导下合理用药。