>>> 2004年第10期
痛风——防比治更重要
作者：关 力
痛风是如何引起的
严格地说痛风是一种代谢性疾病，是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其临床特点为高尿酸血症及由此而引起的痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形。如病变累及肾脏，可引起慢性间质性肾炎、尿酸肾结石形成。本病有原发与继发之分，原发者大多原因不明，仅有少数是由酶缺陷引起的，常伴有高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压、动脉硬化和冠心病等，由酶缺陷引起的属遗传性疾病。继发性者多由肾脏疾病、血液病及药物等多种原因引起。本病与一般性的“风痛”、类风湿性关节炎及其他类关节疾病不一样，高尿酸血症是本病的关键性检测指标，且无致病菌感染指标。
高尿酸血症可以说是引起痛风的各种临床表现的罪魁祸首。尿酸在人体内有两个来源：一是外源性的，即从富含核蛋白的食物中核苷酸分解而来；二是内源性的，即从体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物合成而来，还有是由核酸分解代谢而来。而对高尿酸血症来说，内源性的代谢紊乱较外源性因素更为重要。正常人体内尿酸池平均为１２００毫克，每天约产生７５０毫克，排出５００～１０００毫克，其中约２／３经尿排出，１／３由肠道排出或在肠道内被细菌分解。在正常人体内９９％以上的尿酸以尿酸钠盐的形式存在。当尿酸生成增多或／和尿酸排出减少时，均可引起血中尿酸盐浓度增高。尿酸是人类嘌呤代谢的最终产物，血尿酸盐浓度和嘌呤代谢密切相关。凡是可使嘌呤合成增加的因素均可导致尿酸生成增多。也有很小一部分原发性痛风患者，高尿酸血症的形成主要是由肾脏的清除减退所致。继发性痛风患者，其高尿酸血症的形成，除因血液病及化疗、放疗时细胞核破坏过多，核酸分解加速，使尿酸来源增加外，大多由于尿酸排泄减少所致，尤其是各种肾脏疾病及肾功能衰竭使尿酸排泄不畅，滞留体内所致。此外，当乳酸或酮酸浓度增高时，肾小管对尿酸的排泄受到竞争性抑制而使尿酸排出减少。药物引起高尿酸血症也大多是抑制尿酸的排泄，常见的药物有双氢克尿塞、利尿酸、速尿、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林等。慢性铅中毒，也可使尿酸排泄受到抑制。
痛风的临床表现
高尿酸血症造成尿酸盐结晶的形成和沉积，从而引起了痛风病的相关临床表现。而不少高尿酸血症患者可以长期甚至终生不发生症状，则称为无症状高尿酸血症。痛风主要发生在男性，女性很少发病，男女之比约为２０∶１。痛风病程颇长，未累及肾脏者经过有效防治，预后多良好。而单有高尿酸血症没有关节炎发生时，还不算是痛风，只有在高尿酸血症的基础上发生关节炎时，才称为痛风。故关节炎是痛风的标志性病症。
１急性痛风性关节炎：痛风的急性发作是尿酸钠盐（尿酸盐）在关节及关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应。而损伤、局部温度降低、寒冷刺激、全身疲劳、酗酒等可诱发或加重痛风性关节炎的急性发作。急性痛风性关节炎是原发性痛风最常见的首发症状，好发于下肢尤其是拇趾关节，手指关节发病也可见到。典型发作多起病急骤，常在半夜因小关节疼痛而惊醒，在数小时内发展至高峰，关节周围出现明显的红肿热痛，疼痛剧烈，可伴有头痛、发热、白细胞增高，累及大节关时可有关节渗液。痛风发作持续数天至数周后，可自行缓解。间歇期长短不一，相当一部分病人有越发越频的趋势，受累关节也越来越多，可发展为慢性关节炎及关节畸形。
２痛风石及慢性关节炎：痛风病迁延不愈，反复发作，尿酸盐在关节内沉积越来越多，关节发生僵硬畸形，活动受限，关节骨质侵蚀缺损，周围组织纤维化，关节炎症进入慢性阶段而不能完全消失。尿酸盐在关节附近肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中沉积，形成黄白色，大小不一，初起质软，后逐渐变硬的隆起性结节，即所谓的痛风石形成。痛风石可小如芝麻，大如鸡蛋，常发生在耳轮、前臂伸面、跖趾、手指、肘部等。
３肾脏病变：痛风历时较久的病人可引起肾脏病变，主要有痛风性肾病、急性肾功能衰竭、尿路结石。痛风性肾病是由尿酸盐结晶沉积于肾组织引起的间质性肾炎，早期仅有蛋白尿、显微镜血尿间隙出现，随病情进展可出现持续蛋白尿、夜尿增多、尿比重偏低，严重的可发展到氮质血症、尿毒症。急性肾功能衰竭常由于大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管腔，导致尿流梗阻而引起，但通过多饮水、碱性药物、降低血尿酸等积极的治疗，病情常可挽回。尿路结石是由于尿酸盐沉积所致，多为单纯性尿酸结石，也有尿酸和草酸钙及草酸和磷酸钙结石，纯尿酸结石在Ｘ线下不显影，可无症状，较大结石可引起肾绞痛、血尿及尿路感染。
痛风的防与治
痛风是代谢性疾病，高尿酸血症是其病理基础，而尿酸的来源有内源性与外源性，因此防治的关键在于控制尿酸及其来源。从这个意义上说“防”重于“治”。
“防”包括预防痛风的急性发作，防止关节炎复发，防止尿酸盐沉积于肾脏、关节等所引起的并发症，防止尿酸肾结石形成。具体有以下几点。
１控制饮食以减少尿酸的来源，饮食控制的要点在于避免进食高嘌呤饮食，动物内脏、骨髓、海鲜、蛤蟹等含嘌呤最丰富；鱼虾类、肉类、豌豆、菠菜等亦含一定量的嘌呤；其他蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等则不含嘌呤。肥胖者还应尽量减少高热量的摄取，降低体重。平时宜多饮水而不饮酒。
２日常工作与生活中，应避免过度劳累，劳逸结合；避免过度的精神紧张，减轻精神压力，心情舒畅；注意气候、环境条件的变化，不要受寒、湿的伤害；另外也不要受外伤的刺激。
３排尿酸药物的应用，这类药主要是通过抑制肾小管对尿酸再吸收而促使尿酸排出，常用的有丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马龙等。而别嘌醇可减少尿酸合成，秋水仙碱可预防慢性痛风急性发作。但这些药都有不同程度的副作用，应在医生指导下合理使用。
痛风的治疗主要针对痛风的急性发作期，以缓解临床症状为主。此时患者应卧床休息，抬高患肢，一般应休息至关节痛缓解７２小时后才可恢复活动。药物治疗越早越好，常用的药物有秋水仙碱、保泰松、消炎痛、炎痛喜康、萘普生等，具体使用应在医生指导下合理使用。
中医药、针灸疗法在痛风的防治中也十分有效。痛风急性发作期中医药治疗着重从痰热瘀论治，用清热化痰、化瘀通络法治疗；慢性炎症期治疗重在调补肝脾肾，常以行瘀祛痰利水法治其标，益肾补肝健脾法治其本。针灸疗法因其有良好的疏经通络止痛作用，故在本病急性发作时，作为辅助治疗也是十分常用的。