>>> 2004年第12期
老年人腹部手术后一周内如何护理
作者：侯海涛
随着年龄的增长，老年人组织器官出现不同程度的结构与功能变化，特别是心、脑、肺、肾等器官的功能衰退，因此，老年人术后并发症发生率和手术死亡率较高。据报道７０岁以上老年人，５３％术后有并发症，手术死亡率５％～２５％，高于青壮年人２～３倍。因而，降低术后并发症和死亡率，术后密切观察、早期发现非常重要。这当中主管医师和护士的责任心是关键环节，但作为照料病人的亲属的配合也很重要。因为他（她）们几乎２４小时在病人身旁，对病人病情的变化最易发现。作为晚辈也希望在长辈手术之际在床旁尽一份孝心，那么在这一时刻，你们在床旁能为你的亲人做些什么呢？
手术后常见的一般并发症，如手术后出血、切口感染、切口破裂、肺炎、泌尿系统感染和静脉血栓形成等，它们发生于手术后的不同时间。为预防和及早发现这些并发症，我们按手术后时间，将如何做和做什么介绍给大家。
术后１～２天（４８小时内）：重点观察术后出血和保持引流管通畅。
术后体位：病人从手术室推回到病房，放置在床上。全麻手术，麻醉未清醒前应取平卧位，头转向一侧，以使口腔内唾液或呕吐物易于流出，避免误吸入气管造成窒息。腰麻或硬膜外麻醉后手术的病人应平卧去枕或头部低卧位１２小时，以防头痛。然后可改为半卧位以利腹腔引流，预防膈下脓肿和腹腔残余脓肿。
血压、呼吸和脉搏：手术后出血最易发生在２４小时之内。主要原因为手术时止血不完善，如血管结扎不牢或缝线切割血管，或术中小动脉断端挛缩不出血，术后血管舒张出血。出血可急可缓，但最终引起血容量下降，表现为血压下降、脉搏加快、呼吸急促、面色苍白。血压、脉搏、呼吸被称为三大生命体征。凡小型手术，情况平稳可每２小时测１次，１２小时后视情况减少测定次数。大手术后６小时内应每１５～３０分钟测１次，６～２４小时每１～２小时测１次，直至病情稳定，以便及时发现术后出血和心肺功能不全。一般术后病人都用监护器，血压、脉搏、呼吸和心电图在屏幕上一目了然，多加注意即可，有疑问随时向值班医生、护士报告。
引流管：几乎每位腹部手术病人回病房时都插有多根管子。鼻子插着胃肠减压用的胃管，手或脚有静脉输液管，病情危重时甚至有两根静脉开放输液管，尿道有导尿管，腹部有引流管。一些特殊手术还有特殊引流管，如总胆管探查取石术后有Ｔ形引流管、胃肠造瘘术后有胃肠造瘘管等。这些管子都可以说是病人的生命线，与病人生命息息相关，一定要妥善固定维持好，体外部分用安全别针别住，以防病人在麻醉清醒之前无意识中被拔掉，或翻身受压阻塞，以及扭曲、脱出、滑入伤口、腹腔、胃肠内。这些管子一旦脱出，再置入将相当困难甚至需要再手术。通常各引流管都接无菌袋。由于各引流管拔去的时间不同，最好分别标记，以免拔错。引流袋中若有过多的鲜血，请向值班医生、护士报告。待引流量减少后即可拔除。一般术后１～２天拔除。引流管拔除后，腹壁伤口会自行闭合。导尿管一般在术后２天拔除，以免引起泌尿系统感染。
术后疼痛：麻醉作用消失后，病人开始觉得切口痛，且以２４小时内疼痛最剧烈。咳嗽、翻身都会增加伤口疼痛。２４小时后疼痛明显减轻，轻微活动亦不感到疼痛。这时亲属可协助病人翻身，鼓励咳嗽，排除呼吸道内痰液，以免引起肺不张、肺炎。为减轻咳嗽时伤口疼痛，亲属可双手按住伤口两侧，限制腹部活动幅度，病人深吸一口气，再用力咳嗽。一般说来，术后２４小时内，医师有固定医嘱，剧痛时６小时１次注射吗啡、杜冷丁一类止痛药。若腹痛持续不缓解，越来越重，范围加大并伴有腹部压痛、反跳痛（压腹部时痛，突然抬手时更痛）、腹部肌肉发硬，则可能系腹膜炎，应立即请医生处理。
饮食与输液：腹部手术，尤其是胃肠道手术，一般术后２４～４８小时内禁食。至第３～４日，肛门排气（放屁），可拔除胃肠减压管，恢复进食。禁食期间应用静脉输液来供给水、电解质和营养。如禁食时间较长的手术，需静脉提供脂肪乳、复合氨基酸高价营养液等。因不能饮水而口腔干燥，可以口含湿的盐水纱布。
老年人术后输液较复杂，特别强调输液速度，无特殊情况（如休克、大出血等）时，对老年人输液速度宜慢不宜快，每小时宜８０～１６０毫升，每分钟宜２０～４０滴。特别注意观察有无输液反应，包括药物过敏及不良反应。老年人反应迟钝，自觉症状常不可靠，所以要密切观察病人神志、呼吸、脉搏、血压及尿量等等。
术后第３～４天：重点观察体温和肛门排气。
体温：发热是术后最常见的症状，是机体对手术创伤的反应，术后患者的体温不超过３８℃时，一般可不予处理。若体温超过３８℃，并持续２～３天不降，应予重视，并寻找原因，不要轻易认为是“感冒”。体温最好４～６小时测定１次，做个记录，甚至画一个体温曲线以利观察。发热的高峰通常在下午５时。常见原因是感染，手术切口和肺部感染最多见。其次为各种留置导管，如静脉营养管可引起静脉炎甚至败血症而发高热，留置的导尿管时间过长也易并发泌尿系统感染。如发热持续不退，要密切注意是否有更为严重的并发症，如腹腔残余脓肿、肺下脓肿等。可请主管医师看伤口和做必要的检查，如腹部Ｂ超、胸部Ｘ摄片、血培养等。
活动：早期下床活动可防止腹胀、肠粘连；增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，避免下肢深静脉血栓形成；有利于膀胱功能恢复，减少尿潴留。一般术后３日左右可在亲属的协助下开始离床活动。先坐在床缘上做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立。男病人必要时站立小便。继之可在床边走走或在椅子上略坐片刻。以后逐步增加活动范围和时间，以不疲劳为度。
肛门排气和进食：老年人术后常因胃肠道功能受麻醉和手术刺激而引起腹胀。通常术后３日随胃肠道蠕动恢复，腹内出现咕噜咕噜响声（肠鸣音），并逐渐加强，随肛门排气，腹胀即可缓解。这时，肠道从抑制到恢复时的肠蠕动可产生一种不规则的肠绞痛，位置不固定，随着肛门排气，这种绞痛会消失。因此不宜找医生给解痉止痛药，否则影响正常肠蠕动的恢复。随着肛门排气，可拔除胃肠减压管，恢复进食。开始进少量流质饮食，如藕粉、牛奶、米汤，逐渐增加全量流质饮食。第５～６日开始进半流质饮食，如鸡蛋羹、粥、面条、饺子、馄饨等。一般在７～８日恢复进普通饮食。若３天之后腹胀严重，肛门不排气，无肠鸣音则需请医师检查。
尿量：正常人２４小时尿量为１５００～２０００毫升，若２４小时尿量不足４００毫升或每小时尿量不足１７毫升为少尿，２４小时尿量不足５０毫升称无尿。尿量突然减少是急性肾功能衰竭的信号，表明肾脏不能将体内蓄积的代谢物排出，应予以重视。
术后５～７天：重点观察伤口。
绝大多数病人若伤口无感染，则可在１周左右拆除伤口缝线。但老年人多因慢性支气管炎常年咳嗽或患有糖尿病，因此伤口愈合过程有时不太顺利，会出现伤口裂开现象。伤口裂开多在中线切口，常在术后第５天，一次剧烈咳嗽为诱因。老年人手术若不是急症，术前应控制咳嗽与糖尿病，纠正低蛋白血症，术后伤口部位应用腹带，保持大便通畅，咳嗽时亲属双手扶住伤口两侧腹壁，如果伤口纱布及腹带常湿不干，应请医生检查并更换纱布与腹带。老年人拆线时间最好延后１～２天或间断拆线。