>>> 2005年第6期
正确认识和合理使用阿斯匹林
作者：胡智伟
已经有许多的临床证据证明，高血压、糖尿病、高血脂等疾病患者易发生心肌梗塞和脑卒中。这是因为长期的血压升高、血糖和血脂代谢紊乱，血管内膜受损，变毛糙，血液中的某些成分易于沉积在损坏的管壁上，形成脂质斑块和血栓，同时过高的血脂和血糖使得血液中的某些成分增高，如纤维蛋白原和血小板增加，血液处于高凝状态，这种高凝倾向的血液流过已有破损的血管时，其中的血小板、纤维蛋白原凝集成块，堵塞心脑血管，导致心肌梗死、脑梗死，也可以堵塞肺、肾的血管，造成肺梗死和肾梗死。
阿斯匹林为什么可用于预防和治疗这类缺血性心脑血管病?因为自上世纪六十年代后期，药学家和临床学家逐渐认识到阿斯匹林的抗血小板聚集作用，目前已广泛地应用于缺血性的脑血管病。现代药理学研究表明血栓形成与血小板聚集有关，血栓素A2ＣＴＸＡ2诱导、而前列环素（PGI2）则抑制血小板聚集。每天给予小剂量阿斯匹林，即可显著减少ＴＸＡ2水平，而对ＰＧＩ2水平无明显影响。
如何正确认识和合理使用阿斯匹林，最大限度地从中获益并减少副作用，仍然是我们必须面对的基本问题。从全球的情况来看，阿斯匹林的应用现状仍然不能令人满意，应用率仍较低，且错用率较高。最近美国国家阿斯匹林使用调查显示，在应该接受阿斯匹林治疗的人群中，临床医师只给其中的1/3开了阿斯匹林处方。在冠心病的二级预防中，仅50%的患者服用阿斯匹林，更为不幸的是，这50%的患者中，又有21%的患者错用了其它药物，如扑热息痛。因此，在高危人群中推广阿斯匹林的应用，任重而道远。
人们在服用阿斯匹林的时候，会面临这样一些问题，哪些人群适合使用阿斯匹林?多大剂量合适?何时服用为宜?应选择哪种剂型?中断用药后卒中复发的危险性是否会增加?与其它抗凝药联用时出血是否会更多?当出现不良反应时该怎么办?
1.哪些人群适合使用阿斯匹林有血栓形成倾向的高危人群，包括心绞痛、急性心肌梗死、心梗二级预防，冠脉血管重建术，一过性脑缺血发作、可逆性缺血性脑血管病、脑卒中后二级预防、冠心病一级预防、卒中后的即刻治疗、房颤、外周动脉闭塞性疾病、深静脉血栓、人工瓣膜替换术后预防栓子以及高血压病、糖尿病等。
2.多大剂量合适大量临床研究已经证明，每日口服阿斯匹林75～100毫克为合适剂量，因为这个剂量足以达到对抗血小板聚集的目的，与抗血小板聚集作用的更大剂量，如100～325毫克的效果相当，而更少有剂量所带来的不良反应，如小于每日75毫克则效果不确定。目前比较公认的是，用于防止动脉血栓形成，每天一次口服75～100毫克；而用于预防急性心梗或冠心病介入治疗手术（如植入支架）后以及脑梗死的即刻治疗，应一次首剂口服300毫克的负荷量。
3.何时服药疗效最佳由于阿斯匹林作用时间比较长，因此一般主张每天服用一次足够。在早餐前或空腹服用往往会引起胃部不适，一般推荐餐后服用，又因为血管栓塞性疾病多发生在夜间，我们建议最好在睡前服用。对于同时合并高血压的高危人群，睡前服用是最佳的给药时间，理由是有研究表明，阿斯匹林有协同降低血压的作用，可使收缩压平均降低7.00毫米汞柱，舒张压降低4.8毫米汞柱。
4.应选择何种剂型和给药方式目前市场供应的阿斯匹林制剂有普通片、肠溶片、缓释片、泡腾片、散剂、栓型和针剂。对于急性心梗和脑卒中后即刻治疗者，应采用嚼咀口服，使阿斯匹林尽快发挥作用。近年来发现，在心脑血管病猝发时，即刻服用阿斯匹林，可以减少缺血性卒中和急性心梗的死亡率和致残率。而且这种“起死回生”作用，用药越早越好，在家中或救护车上就随手服用，片剂应嚼碎后服下，这样才能尽快吸收发挥抗栓作用。对于没有消化道疾病者，可以使用普通片或泡腾片，因其吸收好，作用完全。但如果服药后胃部不适，或既有消化道疾病而又需要用阿斯匹林者，可用肠溶片、缓释片。
5.中断服药后卒中复发危险性是否增加答案是肯定的。从2005年美国卒中学会国际会议上传出的消息称，卒中幸存者若中断应用阿斯匹林预防性用药，在1个月内缺血性卒中的复发危险性增加3倍。因为，一旦突然停药，体内阿斯匹林浓度下降，不能抑制血小板的聚集，其抗凝血作用下降，反而容易引起血栓形成。中断应用阿斯匹林的原因很多，但大约1/3的病人是因小量出血或不能耐受而自行停用，另2/3的病人是因小量出血或外科小手术而医生予以停药。目前的文献提示，很多诊断性操作或外科小手术，对于服用小剂量阿斯匹林者是安全的，而不必冒卒中复发的风险。
6.与抗凝药联用是否增加出血的危险回答也是肯定的。近来美国的一项研究证明，阿斯匹林与抗凝药（华法令、希美加群）联合应用，会显著增加颅内出血的危险，而联合用药的预防血栓效果并不比单独用药者好，因此应避免二者联用。
7.出现不良反应时怎么办是药三分毒，人尽皆知。尽管阿斯匹林对预防缺血性心脑血管病功不可没，但毋庸讳言的是，即便服用小剂量，仍免不了在部分病人身上出现不良反应，如上腹不适、恶心，更有甚者出现消化道出血。长期每日服阿斯匹林者，患消化性溃疡的危险性较未用药者要高一倍，这是由于阿斯匹林破坏了胃粘膜的屏障。除了消化道出血外，还可出现其它部位的出血，最危险的是脑出血，可以危及生命。患有血友病、血小板减少性紫癜者禁用阿斯匹林。同时使用华法令、肝素和其他抗血小板凝集药物时是否合用阿斯匹林要慎重考虑。阿斯匹林还可使少数人出现荨麻疹、哮喘、血管神经性水肿及过敏性休克。最近，阿斯匹林的抵抗现象逐步引起人们的关注。如果确认已发生阿斯匹林抵抗。继续服用阿斯匹林不但无效，反而可能引起许多不良反应，应及时换用其它抗血小板凝集药，如氯吡格雷。
为了降低心脑血管事件的死亡率和病残率，人们正致力于研发更新、更完美的药物和治疗方法，但不应忘记的是，更广泛、更合理及时地使用阿斯匹林，现在就可以降低中国心脑血管病的致死、致残率，临床医生应依据循证医学证据，规范使用阿斯匹林，广大患者应接受医生的建议，及时服用阿斯匹林。