>>> 2005年第8期
如何诊治功能性消化不良
作者：竹 溪
临床胃肠病学认为，消化不良可分为器质性和功能性两大类。器质性消化不良是由消化系统的器质性病变引起的，如胃肠溃疡、肝胆疾病、胰腺疾病等，或因心血管疾病、内分泌疾病等全身性疾病引起的。而功能性消化不良的病人，虽有上腹部不适、胀满等消化不良的症状，但经多种检查并未发现消化系统以及全身性的器质性病变。可以说，功能性消化不良往往被描述为“消化不良”，嗳气，胀满，上腹部疼痛，或者有恶心、呕吐、胸部烧灼样疼痛等一系列症候群，但又未发现足以解释这些症状的器质性病变，故本病又称非器质性消化不良。
临床表现繁杂
功能性消化不良的临床表现，可谓症状繁杂，大多表现为上消化道功能障碍的一组症候群，主要是上腹部主观感受不适，有的直接表现为疼痛，其他的描述有早饱、饱胀、胀气、恶心等，早饱即病人开始进食后不久胃就感到胀满，而且进食量很少就有这种感觉，导致纳食不香，进食不多；饱胀即尽管吃得不多，但有饱腹感，并持续时间较长；胀气即感到上腹部有紧张感、有闷塞感，甚至感到有“气”在胃里流窜，令人产生烦恼、担忧；恶心即有一种要呕吐的感觉。总之，本病患者有持续性或反复发作性的上腹部疼痛或不适，伴有餐后饱胀、食欲不振、恶心、呕吐、反酸、嗳气早饱、腹部胀气、烧心、胸骨后疼痛等症状，发病时间长短不一，部分病人发病与进食有关，即进餐后症状加重。
临床诊断分型
临床上诊断功能性消化不良，首先要排除器质性消化不良。临床诊断时，一是要详细询问病史，患者自觉有上腹部疼痛、胀满、痞塞、早饱、嗳气、反酸、恶心等症状。二是上述症状的持续时间或反复发作的时间超过4周。三是体格检查无阳性发现，如上腹部没有明显的压痛，肝脾无肿大等。四是通过生化及器械检查排除器质性病变：①消化内镜检查未发现胃十二指肠糜烂、溃疡、肿瘤等病变，同时未发现肠道器质性病变；②实验室、B超、X线等检查排除肝、胆、胰疾病；③排除糖尿病、结缔组织病及精神病等全身性疾病。
为了便于治疗，临床上常根据本病的典型症状进行分型，主要有：动力障碍型消化不良，以上腹部胀满、嗳气、早饱及恶心为典型症状；溃疡型消化不良，以上腹部疼痛，空腹时加重，周期性发作，进食或用制酸剂后疼痛可缓解为典型症状，但胃镜检查无溃疡；返流型消化不良，以反酸、烧心、胸骨后疼痛为典型症状，返流性症状主要由胃食管返流引起，但胃镜检查无食管炎。当然，许多功能性消化不良患者症状繁杂，并不能区分典型症状，有的人还有较为特别的症状，如咽部球状感等。
发病机制探索
功能性消化不良与多种因素相关，一般认为其发病与上消化道的动力障碍以及胃肠道的感觉敏感或痛觉阈值下降关系更为密切。本病虽称作功能性消化不良，无肉眼可见的器质性改变，但微观的病理仍然存在，如病理活检显示胃粘膜的轻度炎症、幽门螺杆菌的感染和特发性胃轻瘫也属于功能性消化不良。
本病的发病主要通过以下5种途径产生：一是消化道动力功能障碍，胃排空延迟，食管下括约肌压力减低，及食管廓清能力减弱；二是胃酸分泌紊乱，患者对酸负荷的敏感性增高；三是幽门螺杆菌相关性的慢性胃炎是本病的病理生理因素之一；四是血清中胃肠激素或其他一些激素的改变与胃肠运动失常和消化不良症状有明确关系；五是本病患者较健康人更具神经质、焦虑和抑郁，心理应激可导致胃肠分泌、运动和血管舒缩的改变。
西药对症治疗
功能性消化不良是常见病，几乎每个人一生中都曾有过消化不良的症状，本病是消化专科最为多见的疾病，占消化疾病病人的20%～40%。但目前对于本病的治疗仍缺乏特异方法。对于症状较重或病程较长，已明显影响生活质量的病人，应根据有无胃肠的动力障碍、有无心理障碍等情况，制定个体化最佳治疗方案，以提高临床疗效。对于多数病人来说，可按临床类型用药，也就是对症治疗。若是动力障碍型消化不良，拟选用促胃肠动力药，如多潘立酮（吗丁啉）、莫沙必利（新络纳）、红霉素等；若是溃疡型消化不良，拟选用抗酸或抑酸制剂，如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，或奥美拉唑、兰索拉唑等；若是返流型消化不良，拟选用促动力药和制酸剂联用。
如消化不良与幽门螺杆菌相关，则予根除幽门螺杆菌治疗，多采用三联疗法，即胶体铋剂和阿莫西林、替硝唑联用，或奥美拉唑和克拉霉素、阿莫西林联用，一般服药1周。本病患者在胃镜检查中大多数有不同程度的慢性胃炎，有专家主张应加用保护胃粘膜的药物，常用的有硫糖铝、胶体铋剂、前列腺素E及复方谷酰胺（麦滋林）等。对于伴有抑郁、焦虑的病人，应采用抗焦虑与抗抑郁治疗。
根据我国消化不良的诊治流程和指南，对功能性消化不良患者可采取经验治疗，即溃疡型消化不良可试用制酸剂，动力障碍型消化不良可试用促动力药。如经上述处理无效，可互换药物治疗，即制酸剂治疗无效者接受促动力药治疗，促动力药治疗无效者接受制酸剂治疗。
中医治疗有效
中医中药治疗功能性消化不良的文献报道较多，疗效也较好。从我们的临床观察看，对本病采取个体化的辨证施治处理，给予中药饮片水煎服用，治疗效果优良，能明显改善病人的临床症状，获效持续时间长，药物副作用少，可以说中医中药治疗功能性消化不良具有独特的优势。同样，服药较为方便的中成药治疗本病也能取得较好的疗效，常用的中成药有六味木香胶囊、六味安消胶囊、藿香正气胶囊、元胡止痛胶囊、摩罗丹、香砂养胃丸、保济丸、复方陈香片、胃复春片、健胃愈疡片、胃苏颗粒、三九胃泰颗粒、养胃冲剂、气滞胃痛冲剂、养胃舒冲剂、温胃舒冲剂等，这些药物应在中医师或中药师的指导下使用。
注意报警症状
对于功能性消化不良的诊治，不管是病人还是医生，均要注重报警症状的出现。由于本病的诊治都是在排除器质性病变的基础上进行的，因此，针对功能性疾病预后较好的性质，人们容易滋生轻视和麻痹的思想。在出现下列报警症状和体征时，应引起高度警惕，并作仔细全面深入的检查，以排除其他的器质性病变。①年龄超过45岁的病人，近期出现的症状或原症状规律发生变化；②近期出现不明原因的消瘦，体重下降3千克以上；③贫血，呕血，柏油样大便；④反复呕吐，吞咽困难；⑤发热，或黄疸，或腹部肿块等。