>>> 2005年第10期
呃逆不止 如何是好
作者：竹 溪
发生呃逆的基本机制
发生呃逆的基本机制是膈肌痉挛。膈肌痉挛可以通过一个神经反射弧而诱发，这个神经反射弧的组成如下：传入神经为迷走神经、膈神经和胸6～１２节段交感神经的向心纤维；中枢位于脑干的呼吸中枢、第3～５颈髓节段、延髓网状结构；传出神经为膈神经支配前斜角肌、肋间肌的运动性纤维。上述反射弧任何一部分受到刺激，均会产生呃逆。当信息传入后通过反射将冲动传出，使膈肌痉挛而产生呃逆。实验证明，刺激迷走神经或其他脑神经的传入纤维，可引起膈神经的短暂兴奋。呃逆可出现于呼吸周期的任何段落，但多在吸气的峰值以后，次数多在每分钟数次或数十次。X线透视可看到呃逆发作以左侧横膈肌收缩为多，也可双侧同时收缩，或一侧收缩较为明显。相关检查显示吸气活动不仅限于横膈肌，外肋间肌及斜角肌也参与活动。呃逆发作时食管的动停止，食管下括约肌压力减低，造成胃液反流。这些也证明呃逆是由迷走神经、膈神经、交感神经、膈肌与呼吸活动等共同参与的神经肌肉反射动作，与饮食、冷空气刺激以及精神神经因素等有关。
顽固性呃逆要寻找原发病
呃逆持续或反复发作，往往有器质性病变的基础，要积极寻找原发病，明确诊断，对因治疗。现代医学研究表明，有超过100种的疾病可引发顽固性呃逆。根据造成呃逆的诱发神经反射弧部位的不同，其原发病亦有所不同，大致可分为中枢神经性呃逆和外周神经性呃逆两大类。
中枢神经性呃逆由于颅内疾患直接或间接刺激呼吸中枢或延髓网状结构所致。主要有：①神经性的呃逆。见于颅内疾患如脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑脓肿、脑损伤、脑积水、脑血管病变、蛛网膜下腔出血等。临床上一般有明确的原发病病史，体格检查可有肢体活动受限，可引出病理反射，另外可用脑脊液检查、脑电图、CT或脑血管造影等检查也有助于明确诊断。②中毒性呃逆。见于酒精、环丙烷、铅、巴比妥类中毒，全身感染而伴有明显中毒血症者，如伤寒、肺炎链球菌性肺炎等。痛风伴有肾功能衰竭、尿毒症晚期可引起呃逆，电解质平衡紊乱也可以引起呃逆。诊断要依据有毒物接触史、近期服药史以及原发病史，要注意有无水电解质及酸碱紊乱的情况。③精神性呃逆。见于癔症、神经过敏病人，可因精神刺激而诱发频繁性呃逆，其最重要的特点是睡眠时无呃逆。
外周神经性呃逆由于迷走神经和膈神经受刺激所致。主要有：①胸肺部病变。见于大叶性肺炎、肺癌、胸膜病变、支气管病变、反流性食管炎、食管肿瘤、食管扩张、主动脉瘤、纵膈肿物、心包炎、急性心肌梗死等。诊断主要根据胸肺疾病的临床表现，如咳嗽、胸痛等，体格检查可发现相应的体征，结合X线摄片确定胸膜病变、纵膈病变和肺部病变的特异性改变，必要时可行CT、核磁共振检查。②膈肌病变。见于各种类型的膈疝、膈胸膜炎等。诊断主要根据X线摄片检查来明确。③腹部病变。见于膈下脓肿、肝脏肿大、肝炎、胆囊炎、胃扩张、胃肿瘤、胰腺炎、胰腺癌等。诊断主要根据消化系统疾病的临床表现，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，体格检查可发现相应的腹部体征，如腹部压痛、腹部包块、肝脾肿大等，B超检查可发现肝、胆、胰腺病变，内镜检查可发现胃肠病变。
功能性呃逆的治疗方法
由于多种原因可引起呃逆，故对呃逆的治疗也要通过多种途径进行。对于上面讲到的引起顽固性呃逆的原发病，务必积极治疗。采用西药治疗呃逆，其目的是通过中枢与外周的神经反射弧的作用，调节和抑制膈神经的兴奋和膈肌的痉挛，具体用药请在医师的指导下使用。
对于在排除器质性疾病基础上的功能性呃逆，建议采用中药及非药物方法治疗。有些健康人，因进食过快、过饱，食物过冷、过热、过度辛辣，酗酒，大量喝含碳酸的饮料，或气温急剧变化，或情感因素如恐惧、大笑、过度兴奋等触发的呃逆，若一时止不住，也可用中药及其他非药物方法治疗。
中药治疗是基于中医学对本病的基本看法。中医学认为呃逆总体由胃失和降，胃气上逆，且膈间之气不畅，断续冲出喉间，而致呃呃声短而频，不能自制。引起胃失和降的病理因素，一是饮食不节，过食生冷，使用寒凉药物，寒气蕴蓄于胃；或过食辛热煎炒之品，使用温涩药物，燥热内结于肠，导致胃气上逆动膈。二是情志失畅，恼怒抑郁，气机不畅，气滞生痰，肝气横逆，扰乱肺胃之气，导致胃气夹痰上逆动膈。三是正气不足，大病久病之后，药毒败胃，正气不足，肾气失于摄纳，引动冲气上乘，使冲气夹胃气动膈。中药治疗呃逆要正确辨别证型，注意弄清楚虚和实、寒和热，分别采用祛寒、清热、疏肝、化痰、纳气等治法，当然和胃降逆平呃之品不可缺少，所谓平呃就是疏通膈间之气，常用药物有丁香、柿蒂、旋覆花、沉香、姜半夏、代赭石等，临床实践证明用中药治疗呃逆确能取得较好的效果，具体用药请在中医师的指导下使用。
非药物方法治疗呃逆，临床较为常用，病人也容易接受，现介绍数种如下。
1．屏气法：病人取坐位或站位，闭口深吸气后迅速用力憋住气，然后张口缓缓出气即可，如在憋气过程中出现呃逆，需重复上述动作。本法适用于健康人因精神刺激或进食过快等引起的呃逆，也适用于上腹部手术后胃肠道、膈肌等处病变引起的呃逆。
2．吞食烟雾法：取一硬纸圆筒，一端开口，用点燃的纸屑放进纸筒内，然后使其熄灭，产生烟雾，立即将纸筒开口端紧压在病人口唇，留出鼻孔，嘱病人张口把烟雾吞进去（注意不是吸进去），一二分钟后呃逆或可停止。
3．指压膈神经法：病人取平卧位、半卧位或坐位即可，术者双手拇指与其余四指分开，用大拇指放于双侧胸锁乳突肌中点外缘1厘米处（颈前斜角肌前方），向内向后方压迫至颈横突，病人感到局部胀痛，其余四指放于病人颈后辅助拇指，一般压迫一分钟呃逆即可停止。
4．掐揉“止呃穴”法：取中指掌侧面近端指关节的中点，即为“止呃穴”。术者先用食指托住病人的中指，然后用拇指甲掐揉“止呃穴”。可视病情轻重，取单侧或双侧“止呃穴”，掐揉力度以穴位得气（有酸、胀、麻的感觉）为宜，掐揉时间10分钟左右。
5．按压耳穴法：用双手拇指指腹用力按压病人双侧耳屏尖部，或用火柴头按压双侧耳轮脚处，或用牙签捧点按耳穴膈点，能止呃逆。
6．针刺法：针刺上脘、中脘、内关、膈俞、公孙等穴位，需由针灸医师操作，有良好的止呃效果。