>>> 2005年第12期
老病新谈 细说痛风
作者：袁秉煃
痛风是什么样的病
痛风是由于嘌呤代谢紊乱所致，其临床特点是高尿酸血症及由此引起的痛风性关节炎急性发作。痛风性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏，引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石。痛风并非单一疾病，而是一种综合征。
痛风多为原发性，跟遗传有关；继发性痛风跟多种肾脏病、血液病、化疗、放疗及某些药物因素有关。
痛风不易早期诊断
痛风跟糖尿病虽然都是常见的代谢性疾病，而痛风不象糖尿 病那样容易被诊断。原因之一，健康体检一般不化验尿酸；原因之二，大多数医院未设立专看痛风的专科，痛风患者在内科、外科、骨科、肾内科、泌尿外科“自由就诊”，而有些医生对痛风的诊断和治疗不甚娴熟。
笔者接触过不少很典型的原发性痛风患者，从厚厚的病史卡中发现患者多有相当曲折的诊断过程，有一段较长的误诊时间。有的患者曾被诊断为“扭伤”；有的被诊断为“骨关节炎”；有的则简单地被诊断为肾结石，只进行泌尿外科治疗：有的则被诊断为“流火”，等等。
痛风的诊断
正常人血中尿酸为0.15～0.43毫摩尔，如尿酸增高而无症状，称“高尿酸血症”。高尿酸血症是痛风的中心环节，但是并不必然引起发病。痛风的典型症状是痛风性关节炎急性发作，表现单关节(多首发于拇趾关节)明显红肿疼痛，也可能发生多关节炎和慢性关节炎。故痛风性关节炎须与其他原因引起的关节炎甚至丹毒、蜂窝组织炎相鉴别。急性期在膝、踝等大关节肿胀时可抽取滑囊液检查，如见到尿酸盐晶体，可确诊。
痛风石，常发生于耳轮、前臂伸面、跖趾、手指、肘部等处，这是痛风的特征性病变。
痛风的危害
痛风性关节炎、急性痛风性关节炎往往在夜间突然发作，下肢关节尤其是拇趾承受压力最大，且局部温度低，故是好发部位，常表现一侧拇趾红肿剧痛；也可发生于足掌、踝、膝等处。慢性反复发作可出现骨质改变。
尿酸性肾结石。尿酸浓度过高时，会结晶而形成尿酸性肾结石。痛风患者肾结石的发病率是常人的200倍!
痛风性肾病。尿酸盐结晶沉积于肾脏髓质，可引起间质性肾炎，早期出现间歇性蛋白尿和显微镜血尿；随着病程进展，蛋白尿呈持续性；病情进一步发展，可发展为尿毒症。约17%～25%痛风患者死于肾功能衰竭。由于痛风患者常伴有高血压、动脉硬化、肾结石，故痛风性肾病可能是综合因素的结果。
痛风必须综合治疗
痛风的治疗应达到以下几个目的：一、尽快控制急性关节炎发作；二、防止关节炎复发；三、纠正高尿酸血症；四、防止肾结石形成。
痛风病程漫长，经合理治疗，如未损及肾脏，预后还是好的；如防治不当，不仅会急性关节炎发作，相当痛苦，且易导致关节畸形、肾结石、肾脏损害。功能减退者预后较差。
原发性痛风是不能根治的，故自我保健至关重要。患者必须进行治疗，包括避免劳累、紧张、受冷、受湿、关节损伤等诱发因素；不宜饮酒，因饮酒会造成体内乳酸堆积，乳酸对尿酸有竞争性抑制作用，且酒精含热量较高；肥胖者应减少热量摄入，以降低体重；应避免吃含嘌呤高的食物，并多饮水；根据病情，选用各种治疗药。
国外医学家罗勃脱认为，如患者饮食合理，肥胖者减肥，不使用噻嗪类利尿药等药物，则血清尿酸水平也有可能自然降至正常。
痛风的合理饮食
患者应控制总热量，使体重略低于理想体重。
蛋白质：每日每公斤0.8～1.0克。脂肪：脂肪可减少尿酸排泄，一般应控制在每日50克。糖类：热量的主要来源，总热量扣除蛋白质和脂肪产生的热量后，由糖类承担。
患者应避免含嘌呤高的饮食，因嘌呤在体内经过代谢，最终分解为尿酸。以下食物每100克含嘌呤100～1000毫克，应禁食：动物内脏、骨髓、鹧鸪、羊肉、肉馅、肉汤及各种禽类的浓汤、鹅、鲭鱼、大比目鱼、鱼籽、沙丁鱼、凤尾鱼、小虾、牡蛎、淡菜；以下食物每100克含嘌呤0～100毫克，在急性期禁食，缓解期可少量食用：即除上类食物外的禽类、鱼类、贝壳类、豆类、菠菜、扁豆、龙须菜、蘑菇。以下食物含嘌呤很少，适宜食用，有精白米、精白面粉及豆制品、细加工的玉米面、花生米、杏仁、核桃、鸡蛋、鸭蛋、乳类、乳制品、各种水果和其他大多数蔬菜。
应多饮水。因尿酸主要通过尿液排出。患者一天的尿量应在2000毫升以上，故一日的液体(食物和饮水)进量不能少于3000毫升。饮水主要在餐前和临睡时，以免餐后饮水引起胃胀。气温高时，挥汗如雨，应使用空调减少出汗。
要合理用药
急性发作期用药：在痛风性关节炎急性发作时，应在24小时内口服秋水仙碱，每小时0.6毫克，连续3次，症状一般可得到控制。此药对痛风急性发作有特效，可列为首选。据国外报道，使用通常的非类固醇抗炎药，症状在24小时内能明显缓解。症状严重者，可使用大剂量的去氢可的松(每日40～60毫克)，但只宜短期使用。
服用降尿酸药：降尿酸药有两类：排尿酸药与抑制尿酸合成药。不过，降尿酸药在急性发作期忌用。
排尿酸药有丙磺舒、苯磺唑酮和苯溴马龙3种，它们的作用都是促使尿酸从尿液中排出，故可能诱发肾绞痛。服排尿酸药时须加服小苏打片，每次1克，1日3次，以碱化尿液；尤应注意多饮水，以促使尿酸排出。相比较而言，数苯溴马龙的作用最强，此药在欧洲国家广泛使用已多年，毒副作用较小。
抑制尿酸合成药只有别嘌呤醇一种。国外建议每日口服50～300毫克，早晨一次服。此药的作用是抑制尿酸合成，可能出现的副作用是胃部不适、白细胞减少、肝脏损害和过敏性皮疹。
不可使用会加重痛风病情的药物。痛风多发于中老年人，而中老年人又多伴有心脑血管病，常用的治疗药如双氢氯噻嗪(双克)、利尿酸、速尿、小剂量阿斯匹林均会抑制尿酸排泄。值得注意的是复方降压片、珍菊降压片、复方罗布麻片中都含双克，对痛风的病情很不利。以降压药而论，痛风病人宜选服血管紧张素转换酶抑制剂(如开博通、洛汀新)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如科素亚)较合适。除此之外，抗结核病一线药吡嗪酰胺及乙胺丁醇也会抑制尿酸排泄；食母生片中酵母菌体的核酸经分解，最终成为尿酸，会增高尿酸的水平。故痛风病人应避免上述可加重痛风病情的药物。