>>> 2006年第8期
糖尿病患者如何正确使用胰岛素
作者：严余敏
一、必需使用胰岛素的患者人群
一般而言，凡属下列情况者，均应接受胰岛素的治疗：
1. 所有1型糖尿病患者，应无条件地接受胰岛素治疗。
2. 经验证明，部分2型糖尿病人，短期胰岛素强化治疗，可明显改善胰腺β细胞功能，消除葡萄糖中毒状态，从而有可能重新恢复口服降糖药治疗。目前对2型糖尿病使用胰岛素治疗的指征已比较积极，据资料显示，约40%的2型糖尿病人需要胰岛素治疗，尤其是较瘦的2型糖尿病病人，如果足量的磺脲类降糖药，仍不能使空腹血糖降至7.9毫摩尔/升左右，餐后2小时血糖水平降至10毫摩尔/升左右，就应使用胰岛素治疗。磺脲类降糖药原发性或继发性失效者，以及2型糖尿病转变为成人晚发自身免疫性糖尿病者均应使用胰岛素。
3. 糖尿病并发酮症酸中毒，非酮症高渗透等急性并发症。
4. 糖尿病合并重度感染及消耗性疾病。
5. 糖尿病合并重度视网膜、肾、心、脑血管及神经并发症。
6. 糖尿病人手术治疗的前后。
7.糖尿病人的妊娠期及哺乳期。
8. 糖尿病伴有重度营养不良等。
二、胰岛素的常用制剂及使用方法
胰岛素的剂型，根据作用发生的快慢以及药效持续时间的长短，一般可分为短效、中效及长效三种。目前临床常用的胰岛素剂型有：
1. 短效：正规胰岛素（RI），结晶锌胰岛素（CEI），半慢胰岛素锌（SLI）。
2. 中效：中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPN），慢胰岛素锌混悬液（LIZS），珠蛋白锌胰岛素（GZI）。
3. 长效：特慢胰岛素（UIZS），结晶锌胰岛素（CEI），半慢胰岛素锌混悬液（SIZS）。
4. 诺和灵系列：诺和灵R——短效人胰岛素，诺和灵N——中效人胰岛素，诺和灵30R——预混人胰岛素，诺和灵50R——预混人胰岛素。
5. 吸入型胰岛素：近年来，有关专业报刊和杂志相继报道了关于“吸入型胰岛素”的消息。据称，这种吸入型胰岛素制剂在美国已通过初步试验，这对许多惧于胰岛素注射治疗的患者安慰良多。
至于胰岛素的用量，有严格的个性化特点，不管病情轻重及年龄大小都要从小剂量开始，然后再根据具体情况增减。一般开始可于进餐前30分钟皮下注射短效胰岛素4～8单位，每日总量不超过20单位。或者每天18单位，三等份餐前注射，观察3～5天再根据情况酌情加量。当然，这些应在专科医生的指导下进行。
一般来说，根据病情可以混合注射胰岛素，在没有中效胰岛素的情况下，可用短效加长效按比例混合即成中效胰岛素（即RI+PZI=NPN）。能二联混合用的胰岛素配伍比例如下：短效胰岛素+中效胰岛素（RI或CZI+NPN），短效胰岛素+长效胰岛素（UIZS或CZI+PZI），比例按2∶1或1.5∶1，如短效用12单位，长效用6单位，总量参照原来用的短效用量。如每日用正规胰岛素30单位的可用短效加长效按2∶1混合，于早餐前30分钟1次注射。如每日胰岛素用量在40单位以上者，可单用短效分3次注射；或用短效加长效按2∶1分早晚2次注射。应注意，一般短效加长效，其中长效胰岛素每日用量不能超过12～14单位，以免夜间发生低血糖。
如早餐前血糖较高，可在晚餐前加适量中效胰岛素，或在原来的2∶1混合用量基础上再增加2～4单位；如中餐前血糖较高，可适当减少早餐的主食量留到中餐吃。也可留到上午10时左右胰岛素作用较强的时候吃；如晚餐前血糖较高，可在中餐前加用2～4单位胰岛素；如睡前血糖较高，可在晚餐前加用2～4单位胰岛素；如在睡前尿糖阴性，而第2天早晨尿糖阳性，提示患者夜间发生过低血糖。低血糖的出现激发胰岛素的拮抗激素分泌过多，而发生高血糖，这种现象称索莫基现象，遇到这种情况，宜在睡前吃少量点心。
若胰岛素用量虽然较多，但血糖仍未得到控制时，可加用二甲双胍口服，待血糖控制后，再适当减少胰岛素用量，而持久的胰岛素用量不足，患者长期处于高血糖状态，24小时尿糖排泄量大于50～100克，应适当增加胰岛素用量。
对于脆性糖尿病人，要保持饮食、胰岛素用量及体育活动时间和运动量相对固定，一日除三餐外，在两餐之间及临睡前要适当加餐，加餐量在全日定量中调剂或适当增加半至一两的六餐为佳，有利于血糖平稳控制。其热量分配为早、中、晚各占1/10、3/10、3/10，另上午、下午和睡前加餐各1/10。患者的生活程序若有变动，如旅行、值夜班、长时间乘车船、飞机、或工作时间延长也要适当加餐。以防低血糖发生。
三、 使用胰岛素过程中常见的问题
现在，胰岛素已成为许多糖尿病患者家中的常备和常用药品，我们相信，这些患者们多了解一些相关的知识还是十分有必要的。
1. 胰岛素的耐药性:每日胰岛素用量如每公斤体重超过2单位，临床症状不能达到良好控制时，可认为胰岛素耐药性已经产生。遇到这种情况，可加用小剂量泼尼松，数日后胰岛素用量可减少。
2. 低血糖反应:凡用胰岛素的患者，如有不慎有可能发生低血糖反应。
3. 过敏反应:这与胰岛素不纯有关，有的患者注射后皮肤出现荨麻疹、紫癜、血管神经性水肿等，有的甚至发生过敏性休克，但极为罕见，一旦发现可抗过敏处理，但决不能停用胰岛素，另选用高纯度胰岛素即可避免。
4. 胰岛素水肿，尚未进行治疗的糖尿病人，往往伴有水钠丢失，当应用胰岛素血糖得到控制后，而又发生水钠滞留而引起水肿，称胰岛素性水肿，这种水肿持续时间不会太长，即会逐步消退。
5. 局部反应：胰岛素的注射部位可能出现水肿、发热、瘙痒、皮下硬结，这多见于儿童及青少年，也有人发生皮下脂肪萎缩，甚至因萎缩而引起皮肤凹陷，这也是与胰岛素不纯有关，如果应用高纯度的单峰或单组分胰岛素，就不会发生上述情况。
6. 注射胰岛素的糖尿病患者的病情是否比口服降糖药者更严重：这个问题不能一概而论。可以说重型糖尿病人，如发生过酮症酸中毒的1型糖尿病，或伴有严重并发症的2型糖尿病都应该用胰岛素治疗，但并不是说，用胰岛素的糖尿病人病情比服药者严重。如说2型糖尿病口服药失效，不改用胰岛素不行，但病情不一定严重；又如妊娠期糖尿病及需要外科手术的糖尿病患者，也应该用胰岛素治疗，但他们的病情却并不严重，所以，不能说用胰岛素治疗的人都是重病人。