>>> 2006年第9期
认识尿毒症
作者：楼 昶
我们在介绍尿毒症之前先来了解一下肾脏，肾脏是人体最主要的排泄器官，它以尿形成的方式排除体内的代谢废物，同时对人体的水盐代谢和离子平衡起调节作用，以维持机体内环境理化性质的相对稳定，此外，肾还有分泌多种生物活性物质的功能。
如果因各种原因造成慢性进行性肾实质的损害，致使肾脏不能维持其基本功能，从而呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合征，称为慢性肾功能衰竭。根据肾功能损害程度，一般分为四期，肾功能代偿期：这时肾储备能力虽已丧失，但对于排泄代谢产物，调节水、电解质及酸碱平衡能力尚好，患者无特殊感觉；肾功能检查，内生肌酐清除率大于50%，血肌酐小于133微摩尔/升。氮质血症期：患者出现夜尿或多尿，轻度的贫血，感到乏力、食欲减退、恶心及全身轻度不适等。严重者也会出现呕吐、腹泻。肾功能检查，内生肌酐清除率在25%~50%，血肌酐133~221微摩尔/升。肾功能衰竭期，亦称尿毒症早期：患者可能有明显贫血及胃肠道症状，如恶心、呕吐、食欲下降；同时也有乏力、注意力不集中、精神不振等症状。肾功能检查，内生肌酐清除率在10%~25%，血肌酐221~442微摩尔/升。肾功能衰竭终末期，亦即尿毒症晚期：这时患者表现为全身脏器功能衰竭，如血压增高、心慌、胸闷、恶心、呕吐、烦躁不安、不能平卧、呼吸困难、严重贫血、抽搐，严重者可发生昏迷，需要依靠透析维持生命，常可因脑水肿、肺水肿、心功能衰竭而突然死亡。肾功能检查，内生肌酐清除率小于10%，血肌酐大于442微摩尔/升。由此可知，由于早期症状不是很明显，常常难以发觉，当症状严重时，已经发展成尿毒症晚期，从而错过了最佳的治疗时机。
那么，尿毒症是如何产生的呢？据资料介绍，我国半数以上尿毒症患者是由慢性肾小球肾炎发展而来。这部分病人常有肾炎病史及慢性疾病过程。另有五分之一的慢性肾功能衰竭患者是由慢性肾盂肾炎发展而来。以女性患者居多，常有反复的泌尿系感染史。亦有部分患者以慢性肾功能衰竭为首先出现的症状而来就诊。此外，日前在沪召开的有关肾脏保护研究最新进展研讨会上公布的最新统计资料显示，每三个尿毒症病人中就有一人是由糖尿病肾病发展而来的，糖尿病肾病已成为导致尿毒症的重要因素。我国是亚洲糖尿病高发的国家之一，目前约有3000余万糖尿病患者，其中90%以上为2型糖尿病。由于2型糖尿病没有典型的“三多一少”症状，即喝水多、吃得多、小便多、体重减少，从而使多达67%的糖尿病患者没有得到诊断。即便是被确诊的糖尿病人中，在治疗时也只有不到四分之一的患者进行尿微量白蛋白的检测，因此许多患者未能及早发现糖尿病肾病这一致命性并发症的发生。与此同时，由于半数以上的糖尿病患者合并有高血压，而有资料介绍，15%的高血压会发展为尿毒症，而血压控制得好坏，直接影响着尿毒症的发生、发展、疗效和预后。目前还存在着选用降压药物时也极少关注对肾脏、心脏等靶器官的保护的问题。除上述情况外，全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、痛风、多发性骨髓瘤等均可造成肾损害，最终导致肾功能衰竭。先天性多囊肾及一些少见病如结节性多动脉炎、巨球蛋白血症以及可引起下尿路慢性梗阻如前列腺肥大等均可造成慢性肾功能衰竭。艾滋病病毒感染引起的尿毒症也呈上升趋势，现已占到尿毒症诱因的1%。
鉴于以上情况，及时发现，及早治疗是非常关键和重要的，因此我们平时应该做到以下几点：①每半年或1年做1次健康体检，体检项目应包括肾功能（血肌酐、尿素氮、肌酐清除率）、肾B超、血尿常规等。②预防那些能导致肾功能损害疾病的发生，已经发生的疾病，要积极治疗，控制其发展，并密切监测肾功能，最敏感的指标是肌酐清除率，每3到6个月检查1次。③避免使用肾毒性的药物，避免接触有毒物质。④尿毒症早期患者应积极治疗，增强其他脏腑对肾功能进行代偿的能力，从而减轻肾脏负担，促进受损肾功能恢复，使肾功能长期稳定在正常范围。
得了尿毒症以后，大家首先想到的是血液透析，那么是不是所有的尿毒症患者均需要血液透析呢？一般来说，血肌酐在500微摩尔/升以下，自身感觉无大碍及没有其它合并症的病人是可以不作血透的，采用积极的药物治疗，但药物治疗的患者千万不可性急，因肾脏肾单位就有100万多个，患者肾功能损伤后，再好的医疗技术也需要一个过程，肾功能的修复也是逐渐进行的，好象身上的刀伤，修复痊愈是需要时间的。如尿毒症病人体内毒素过多或自身感觉差并伴有合并症时，那么此时病人应积极地作血透，否则随时会有生命危险，应在无生命危险的前提下再作其它方面的积极治疗。当然也应该了解到，透析作为一种辅助性手段，可以及时将这些毒素排出体外，起到快速的缓解症状的作用，对酸中毒、心力衰竭等症状起到较快的调节作用。但这种治疗不过是代替肾脏行使其功能，通过外力将毒素排出，它只能起到暂时的缓解，依然解决不了根本的问题。
总而言之，早期发现，早期治疗，是预防尿毒症发生的关键所在。