>>> 2007年第3期
糖尿病并发症防治的“三国演义”（上）
作者：董飞侠
1．刘备率领降糖大军直插敌营
刘备：听说自从改革开放以后，人民生活水平得到极大的改善，饮食丰富，吃出来好多糖尿病，糖尿病倒并不可怕，可怕的是严重威胁生命的并发症。听说社区刘大爷就在前1周因为患糖尿病多年，并发脑血管硬化，加上看世界杯情绪不稳定，突发脑溢血而一命呜呼。无独有偶，隔壁社区患有糖尿病的李大妈，后来查出来并发冠心病，就在前几天因为在女儿找男朋友的人选上，与女儿发生不愉快，突发心肌梗死，经过紧急抢救才脱离危险，保住一条命。还有体形肥胖的王大妈因为患糖尿病多年，近日查出尿毒症，在透析中痛苦地等待肾移植，否则后果将不可想象。患有1型糖尿病的小王，近日正受着眼底出血的痛苦，黑暗将离他越来越近，他很害怕，害怕得不敢见人，一直在痛苦中逃避现实。刚过中年的付先生担任某单位领导，本来前途无量，可是凶为并发糖尿病足而难以前行，在痛苦中似乎想放弃什么，然而又不能放弃家人……
刘备：众将领们，你们说说，碰到这种情况我们能坐视不管吗?
降糖大军：(异口同声)不能容忍!胰岛素急得直跺脚，大喊哇哑哑……气死我也!待我去收拾这帮无耻的家伙。
刘备点将：胰岛素，到!派你去平息这场风波，你意下如何?胰岛素立正敬礼!YES!SIR!胰岛素接受命令后组成自己的反恐小分队短效胰岛素诺和灵R、优泌林R、中效胰岛素诺和灵N、优泌林N、长效胰岛素诺和灵UL、优泌林UL以及短效与中效预混制剂诺和灵30R、优泌林70／30R、优泌林50R、诺和灵50R前往社区。
作战方案一：联合作战。针对未出现并发症或者即将出现并发症、血糖控制不满意的患者，是在原来口服足量降糖药物的基础上。加睡前注射一次中效胰岛素，大多数病人的空腹血糖可迅速得到满意控制，可改善白天对口服药的反应，逐渐使白天血糖也得到良好控制。所用胰岛素剂量因人而异，这样就可以良好地控制血糖在正常范围，从而减轻氧化应激反应对血管内皮的损伤，减少并发症的出现。
作战方案二：混合编组。因为在临床中，中效或者长效胰岛素于早或晚餐前皮下注射一次，多数病人餐后血糖难以控制。而早或晚餐前各皮下注射一次混合胰岛素，大部分病人能达到严格控制全天血糖目标，多用短效与中效预混制剂诺和灵30R、优泌林70／30R、优泌林50R、诺和灵50R，剂量因人而异。早餐前用量占一日总量的2／3，或早、晚的剂量大致相等，这样就可以良好地控制餐前及餐后血糖在正常范围，从而减轻高糖环境对神经、微血管、大血管的损伤，减少并发症的出现。
作战方案三：强化突击。胰岛素强化治疗就是三餐前短效加睡前中效胰岛素皮下注射或早、午餐前短效和晚餐前短效加长效胰岛素皮下注射。短效胰岛素用量早餐前最多，晚餐前次之，午餐前最少；短效与长效胰岛素混合比例为2～4：1。部分2型糖尿病病人短期胰岛素强化治疗可明显改善胰岛B细胞功能和对口服降糖药的反应。1型糖尿病病人需终身胰岛素强化治疗。
点评：糖尿病并发症演变的病理基础是基于微血管和大血管病变，动脉粥样硬化，并伴有血流动力学改变、纤溶系统及血小板功能异常、血管内皮功能紊乱。随着病程延长，容易并发全身神经、微血管、大血管病变，并可导致心、脑、肾、神经及眼等组织器官的慢性进行性病变，而出现诸多并发症，并且程度日渐加重。严重危害患者健康和生命。鉴于以上理论基础，所以一旦出现并发症，选用胰岛素是延缓并发症进展的最好办法。胰岛素从药物效价比来看，是糖尿病患者最理想的选择，因为比同时口服几种降糖药物价格便宜，并且现在所用的胰岛素都是人基因合成胰岛素，无明显副作用。由于使用胰岛素控制血糖稳定，所以并发症出现得晚，痛苦小。胰岛素在防治糖尿病并发症方面具有效果好、价格便宜、痛苦小的优点，值得社区医生推荐使用。
外围报道：自从胰岛素进驻社区，我们社区糖尿病并发症的发生率呈明显下降趋势，受到糖尿病患者的好评。并且把过去大家对胰岛素认识的误区纠正过来。其中一位大妈说：“过去，我一直认为胰岛素就是鸦片，所以不敢使用。自从使用后，还真是好，血糖稳定了，并发症少了。我认识到胰岛素作为一种特殊的药物，在糖尿病的治疗中是不可替代的，特别是在口服降糖药效果不佳时，就要用胰岛素来解决问题”。实际上，因为急症或其它特殊情况短期用胰岛素的，一般都可在该情况结束后更换为口服药治疗，所以胰岛素不存在“上瘾”的可能。特别是当已并发心脑大血管和微血管(眼底)、肾和周围神经并发症，以及肝肾功能不全不能耐受口服药者，用胰岛素是唯一的选择。因为以上病变提示胰岛功能已明显代偿不足，倘再一味加大口服降糖药，只能使衰退的胰岛“雪上加霜”。
2．诸葛亮调兵谴将，暗渡陈仓
诸葛亮：听说胰岛素抵抗是导致并发症发生的主要原因，也是并发症发生的共同土壤，也就是说所有的糖尿病并发症的产生和胰岛素抵抗有直接关系，已经害了不少人，导致中风、心肌梗死、尿毒症、糖尿病足等频频发生。
探子回报：是的，军师。据我们查阅国内外的文献资料，导致糖尿病并发症发生的共同土壤就是胰岛素抵抗，大家已经对它产生警惕，不同国家的医学专家都达成共识，要一致铲除胰岛素抵抗这个“恐怖分子”。现在请您出山，运筹帷幄，调兵谴将。诸葛亮调来了噻唑烷二酮类的精兵强将罗格列酮，罗格列酮没有直接的降血糖作用，它主要是通过进入靶细胞后与核受体结合，激活过氧化物酶体增殖因子受体γ(PPARγ)，PPARγ为核转录因子，从而调节多种影响糖、脂肪代谢基因的转录，使胰岛素作用放大，从而抵消胰岛素抵抗。噻唑烷二酮类药物主要用于胰岛素抵抗的2型糖尿病的治疗，属于胰岛素增敏剂。可增强胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗。
自从诸葛亮派噻唑烷二酮类药物进驻社区以来，血糖控制满意率大大达标，并发症发生率也有所减少，成为了社区医生降伏糖尿病并发症的主要帮手和忠实的朋友。
点评：胰岛素增敏剂是近年来应用较为广泛的降血糖药物，在控制并发症方面作了许多循证医学实验，实验数据表明加用噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂可以减低心绞痛、心肌梗死、中风的发生率，值得社区医生推荐使用，特别是对产生胰岛素抵抗，血糖不易控制者。
3．诸葛亮出谋划策，草船借 箭
诸葛亮：听说大部分的糖尿病患者都相伴有高脂血症、高血压，再加上高血糖，这些因素使血液变得很粘稠，流动很缓慢，使血液处于高凝状态，从而阻塞血管，是导致中风、心肌梗死的主要原因。
(未完待续)