>>> 2007年第4期
糖尿病并发症防治的“三国演义”（下）
作者：董飞侠
诸葛亮听完，大为震惊，心想如何是好，我们降血糖药又没有这些降血压、降血脂、抗凝、扩血管的作用，怎么办？怎么办？正在诸葛亮苦思冥想之时，探子回报。
探子回报：报！军师！我已打探清楚，这些药物在“曹营”囤积很多。我们是不是打入曹营，把这些药物夺出来。
诸葛亮：切莫轻举妄动，曹操狡猾奸诈，我们只能巧取，不能强攻，否则会损兵折将，得不偿失。
诸葛亮扇子一摇，计上心头，何不来个草船借箭。就这样没费一兵一卒，帮社区借来了降血脂药、抗凝药物、降血压药物，社区医生有了这些武器，把糖尿病的许多并发症降伏，还糖尿病患者一个和谐的生存环境。
点评：高血压被称为糖尿病患者的“无形杀手”。高血压是“甜蜜杀手”高血糖的亲密战友，就是说只要人类得了糖尿病，在一定程度上可以说就已经得了高血压。它们并肩作战，给人类造成了很大麻烦，导致中风、心肌梗死、肾功能衰竭频频发生，是人类死亡的主要病因。它们不但危害微血管，而且大血管也不放过，危害程度轻者影响生活质量，重者致残、致死。所以不能只重视控制血糖，还要重视控制高血压。控制高血压最好选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），如卡托普利、苯纳普利；或者血管紧张素转换酶抑制剂受体拮抗剂（ARB）类降压药物，如代文、科素亚等。如果血压很高不能控制，就加用钙离子阻滞剂，如心痛定、络活喜，因为这些药物在防治糖尿病并发症方面都有大量的循证医学实验支持。
那么被称为糖尿病患者的“无声杀手”高血脂也不是善类。原因是当患有糖尿病时，由于胰岛素的绝对或相对不足，机体内的脂肪合成减少，分解加速，引起脂质代谢紊乱，导致血浆甘油三酯和极低密度脂蛋白显著升高，主要是胰岛素使甘油三酯的合成与分解代谢产生不平衡的结果。极低密度脂蛋白分解代谢紊乱是产生高脂血症的主要原因。其特点是乳糜微粒、极低密度脂蛋白在血浆中大量堆积，血浆甘油三酯常常升高。临床研究证实，糖尿病性高脂血症并发各种血管疾病的发生率均明显上升。有研究动脉硬化问题的学者发现，糖尿病患者比非糖尿病患者的动脉硬化范围增加，脂肪条纹的范围扩大，明显的硬化病变伴有纤维斑块、钙化和血管狭窄。在脂肪代谢中，甘油三酯及游离脂肪酸对动脉硬化形成占重要地位。85%以上糖尿病患者血浆中血脂浓度增高，易致动脉硬化的发生，所以现在日益引起医学专家的重视。糖尿病人群中的冠心病发病率增高，除了与高血糖及其伴发的高血压、肥胖等因素有关外，与血浆胆固醇和低密度脂蛋白浓度升高亦有关，若降低其浓度可明显减低冠心病发病的危险性。由此可见，糖尿病所致的脂质代谢异常是导致动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病发生的主要危险因素之一。建议要合理的饮食和体育运动：严格执行饮食疗法，实行低动物脂肪、低胆固醇膳食，限制碳水化合物的摄入；坚持开展适宜于患者个体的体育运动，使血压和体重达到或接近正常水平。经上述方法治疗无效者，可采用脂肪代谢改善剂。根据高脂血症的不同类型，选用调脂药物，如辛伐他汀、立普妥等他汀药物，因为这些药物在防治糖尿病并发症方面都有大量的循证医学实验支持。
高凝状态是糖尿病患者普遍存在的异常情况，也是导致并发症发生的危险因素，所以抗凝药物的应用在糖尿病并发症治疗的过程中必不可少。比如最常用的血小板解聚药，如阿司匹林、潘生丁，必要时应用低分子肝素、氯吡格雷等。
后记：千里之行，始于足下。
刘备、诸葛亮经过战争的洗礼，感叹道：“不论是干什么事情，都离不开这双足。”所以说，足在日常生活中有着举足轻重的地位。然而，有的糖尿病患者却深受并发症糖尿病足的困扰，江大妈就是其中之一。自从患了糖尿病后，一直没有好好控制饮食，直到有一天，她的双足因为劳动而碰伤了，从此以后，一直感染，伤口不能愈合，辗转求医，都无良效，西医建议进行截肢手术。江大妈死活不同意。一日求助中医，中医诊后，认为湿毒下注，给予四妙丸合五味消毒饮，治疗一月而愈。
点评：糖尿病足是糖尿病的主要并发症之一，是周围神经病变、微血管病变、大血管病变和不良的卫生习惯等诸多因素之间复杂的相互作用所导致的。有两种情况：一是足部有开放性病变（溃疡、感染、坏疽）；二是足部虽然没有开放性病变，但存在有发生病变的危险因素，如神经病变、血管病变（通常称为危险足）。一旦发病，由于其治疗复杂，困难大，会面临截肢等后果。因此糖尿病足部病变是糖尿病最可怕的严重并发症之一。
糖尿病足固然可怕，但糖尿病足是可防可治的，而且防重于治。预防第一是我们战胜糖尿病足的基本策略，良好地控制血糖，使空腹血糖及餐后血糖均维持于接近正常的水平，是防治包括糖尿病足在内的一切并发症的根本。对于糖尿病神经病变的患者，周围神经发生病变后，就失去了对外界刺激的感应，可表现为麻木、疼痛消失或者呈“死肉”样感觉。疼痛虽然使人感觉不适甚至痛苦，但疼痛和温度感觉对肌体具有保护作用。糖尿病足患者的危险性就是自我保护能力的减退，即感觉功能的下降或丧失。因此，具有糖尿病周围神经病变或糖尿病足的患者，避免足部皮肤受伤，包括热水烫伤、运动挤压伤，要穿舒适松软的鞋子，以及给予维生素B1和维生素B12治疗。如果糖尿病患者下肢动脉及微循环出现异常，容易形成动脉壁的不光滑、管腔狭窄，当发展至一定程度或管腔闭塞时，即可引起相应区域的缺血、坏死而导致糖尿病足，需应用一些扩血管药、抗血小板聚集药，比如前列腺素E和藻酸双酯钠治疗，以及具有活血化瘀、祛风止痛、清热解毒功能的中药，比如地龙、水蛭、僵蚕、蜈蚣、全蝎、金银花、黄柏、野菊花、紫花地丁、天葵子、蒲公英等以防止糖尿病足的形成。
另外，感染是引起糖尿病足的重要诱因，具有糖尿病足高危因素的患者，一旦出现了足部的感染，很容易导致糖尿病足溃疡的形成，因此防止糖尿病患者的足外伤、足感染是切断糖尿病足形成的重要一环。
（续完）