>>> 2007年第12期
常易乱套为肾病的两种尿检报告
作者：董飞侠
蛋白尿≠肾脏病
某天门诊时，遇到一位家长带着自己的孩子来看病，一进诊室就说，医生快看看我的孩子，他平日里好好的，也没有水肿。昨天学校体检发现蛋白尿。我看那位家长非常紧张，就赶忙招呼她先坐下，不要着急，慢慢讲。原来在昨天体检前，他儿子刚刚踢完足球，所以查小便时发现蛋白尿。我听后告诉她，有可能是运动性蛋白尿，你孩子先去复查一下尿常规，不一会儿尿常规验出来啦，我一看化验单全部正常。那位家长也很纳闷？为什么昨天验小便有三个加号的蛋白尿而今天却没有啦？其实，尿中有蛋白除了可能有肾脏疾病外，还有一种是功能性蛋白尿；此种蛋白尿常发生在健康青年或成年人，可见于剧烈运动（或劳累）后、精神紧张、长途行军、高温作业、受寒、发热和进食较多的高蛋白食物后。这种蛋白尿的主要成分是白蛋白，蛋白定量≤0.5克/24小时，很少超过1克。其发生机理主要是肾脏受某些因素刺激，导致肾脏血管痉挛或充血，增加肾小球的通透性所致，原因去除后尿蛋白可迅速消失。听我解释原因后那位家长很高兴地说，谢谢你，使我们明白了这个道理。
又有一天，在门诊时一位患者问我：为什么我在检查尿液时，有时候尿蛋白呈阳性，有时候尿蛋白又是阴性？有位医生说身体的活动变化可能会导致出现蛋白尿，即在站立和活动时出现蛋白尿，静卧休息时就会消失。这种说法正确吗？这是怎么回事？
我告诉他，这种说法是正确的，但是，体位性蛋白尿只是一种临床表现，而不是一种独立性的疾病。它的出现可能是生理性的，也可能是病理性的。这些人，或缘于生长发育期、或因为身体解剖因素，可能会出现体位性蛋白尿。若的确是生理性体位性蛋白尿，蛋白尿可以自然消失，也有可能持续较长时间不消失，一般无明显的肾实质病变，对肾功能也不会造成明显的损害。若曾患过急性肾炎或肾盂肾炎，患者在恢复期中，也可出现体位性蛋白尿；另外有些人可能有轻微肾脏病，因症状较轻，有时也会出现体位性蛋白尿。这两种人，如果忽视定期随访和检查，很容易延误治疗，部分患者还会逐渐发展为肾功能不全。因此，体位性蛋白尿必须进一步详细检查或追踪复查才能定论，确诊时一定要慎重。一旦确诊为体位性蛋白尿者，应避免频繁而剧烈的运动，因为有可能增加尿蛋白量，进而有可能造成肾小管间质损害，故应尽量避免大运动量；生理性体位性蛋白尿者不需特殊治疗，但注意保护肾脏是必要的。
但是有以下几种情况时，可考虑此类蛋白尿。这多发生在瘦长体型的健康青年或成年人。其特点如下：①清晨起床时尿中无蛋白，经活动一段时间后，尤其是进行使脊柱前突姿势时，尿蛋白可明显增多，但平卧休息1小时后，尿蛋白含量减少或消失；②24小时尿蛋白含量一般少于1克，主要是白蛋白，如果对尿蛋白成分进行分析，若尿蛋白不单纯是白蛋白，还有其它蛋白质，则病理性可能性较大。因为生理性体位性蛋白尿主要成分是白蛋白；③无临床表现，或仅伴有血管舒张不平衡的现象；④直立时自觉头晕、头痛、心悸、眼花、眼前发黑和极度疲劳等，但无任何肾脏病体征；⑤肾功能检查正常，一般健康状况良好。其发生机理主要是由于直立时肾脏移位，使肾静脉扭曲或受前突的脊柱压迫，导致肾血循环暂时性受阻所致。
还有是当尿pH值在7.8时，也可出现尿中蛋白增多的现象，但无临床症状，尿检查也在正常范围内。
值得忠告大家的是，在体检遇到蛋白尿时，千万不要因为发现尿中有蛋白而惶恐不安。也切不可滥用保健品，或去非正规医院就医。如不先咨询医生就自己到药店购买“补肾”药物自疗，或请江湖游医“治疗”，无形中增加了不必要的心理和经济的负担，甚至给身体造成潜在危害。
尿隐血≠肾炎
在门诊中还常常遇到体检尿常规发现隐血阳性的人；一般无任何不舒服的症状。但是他们异常紧张，认为自己患了肾炎。有的人甚至为此辗转求医，浪费了时间及精力。黄女士就是一个典型的例子，体检时发现尿隐血2+，而一名内科医生判定为急性肾炎。打了一个星期的青霉素（每天两针，每次480万单位），再去复检仍为隐血2+（非月经期），医生安排做了肾脏B超，双肾位置等正常，双侧输尿管也未见扩张。导致这种情况发生，主要是大家对血尿的认识有些模糊不清，往往认为尿隐血阳性就是出现血尿了，因此，异常紧张。其实尿隐血试纸阳性反映的是血红蛋白和肌红蛋白，而非红细胞。
一般情况下尿液中含有较多的红细胞，称为血尿。正常人尿液中无红细胞，或偶有微量红细胞。在剧烈运动、重体力劳动或久站后，尿液中可出现一过性微量红细胞，这种情况属于正常，没有临床意义。但是，如果尿液中经常出现较多的红细胞则提示异常，应密切加以检查。引起血尿的主要原因有泌尿系统疾病、全身性疾病、尿路邻近组织疾病和其他原因。一般认为，最常见的是泌尿系统疾病，其中又以肾小球疾病、结石、感染和肿瘤较为多见。
尿检时出现隐血，但镜检无红细胞。一种情况是表示尿液中含有游离的血红蛋白，称为血红蛋白尿。另一种情况是尿液中含有大量的肌红蛋白，称为肌红蛋白尿。尿干化学法测隐血的试纸条阳性反映的是血红蛋白和肌红蛋白尿，不是血尿。因为隐血试纸条还对维生素C敏感，所以，尿液中出现少量隐血，大可不必担心。
所以，尿隐血试验临床意义主要是鉴定血红蛋白尿，而其阳性并不代表是否患肾炎。一般血型不合的输血反应、蚕豆病、阵发性血红蛋白尿、疟疾、大面积烧伤。以及某些药物或毒物所致炎症等的尿隐血可呈阳性。各种溶血性贫血发作时可能出现血红蛋白尿。此外阵发性睡眠性血红蛋白尿病人及过敏性血红蛋白尿病人发作期可呈阳性。尿血呈阳性，镜下可见大量红细胞才叫血尿，不能称隐血。
另外，许多药物可导致尿中血红蛋白含量增加，而导致隐血阳性。如消炎痛、磺胺药、秋水仙碱、非那西丁、环磷酰胺、甲氨喋呤、6-巯基嘌呤等。